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小兒風(fēng)濕熱治療

2017-03-04 來源:復(fù)旦兒科黃劍峰醫(yī)生  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:控制鏈球菌感染應(yīng)肌注青霉素40萬單位,每日2次,用10~14天?;?次肌注芐星青霉素G120萬單位。如不能應(yīng)用青霉素時可用紅霉素30mg/kg/d,分3~4次口服,服用10天。
  在風(fēng)濕熱的治療方面應(yīng)注意掌握以下原則:①早期診斷,合理治療,病情進(jìn)展造成心臟發(fā)生不可恢復(fù)的改變;②根據(jù)病情輕征,選用合理的抗風(fēng)濕藥物使危重病兒避免死亡,對一般病便能及時控制癥狀,減少患兒痛苦;③控制及預(yù)防A組β溶血性鏈球菌感染,防止疾病復(fù)發(fā);④風(fēng)濕熱為一反復(fù)發(fā)作的慢性過程的疾病,在反復(fù)及長期用藥過程應(yīng)注意藥物的副作用的發(fā)生,故應(yīng)權(quán)衡利弊合理使用。
 
  急性風(fēng)濕熱的治療
 
  1.根據(jù)病情,臥床休息及控制活動量
 
  在急性期如發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛者,應(yīng)臥床休息至急性癥狀消失。有心臟炎并發(fā)心力衰竭者則應(yīng)絕對臥床休息,休息時間一般無明顯心臟受累者大約1個月左右;有心臟受累者約需2~3個月;心臟擴(kuò)大伴有心力衰竭者,約需6個月左右方可逐漸恢復(fù)正常活動。
 
  2.飲食應(yīng)給容易消化,富有蛋白質(zhì)、糖類及維生素C的飲食,宜少量多餐。有充血性心力衰竭者可適當(dāng)?shù)叵拗汽}及水分。應(yīng)用皮質(zhì)激素的患兒亦應(yīng)適當(dāng)限制食鹽。
 
  3.控制鏈球菌感染應(yīng)肌注青霉素40萬單位,每日2次,用10~14天?;?次肌注芐星青霉素G120萬單位。如不能應(yīng)用青霉素時可用紅霉素30mg/kg/d,分3~4次口服,服用10天。
 
  4.抗風(fēng)濕藥的應(yīng)用常用的有阿司匹林及腎上腺皮質(zhì)激素,兩者均有退熱、消除關(guān)節(jié)癥狀及抑制心臟炎的抗炎作用,藥物的選用、用量及療程必須根據(jù)臨床表現(xiàn)來決定。腎上腺皮質(zhì)激素作用較強(qiáng),心臟炎伴有心力衰竭者必須首選強(qiáng)的松,對危重病人可挽救生命。多發(fā)性關(guān)節(jié)炎者首選阿司匹林,對于舞蹈病,兩者均無明顯效果。風(fēng)濕熱初次作大多于9~12周能自選消退,抗風(fēng)濕藥物只起到抑制炎性反應(yīng)作用,故療程宜9~12周或更長,視病情輕征而定。
 
  (1)阿司匹林:用量80~100mg/kg/d,每日用量不超過3~4g,少數(shù)病需增加到120mg/kg/d,每6小時1次,分4次口服,如效果不顯或出現(xiàn)中毒反應(yīng),宜測血清阿司匹林水平,宜調(diào)節(jié)劑量將阿司匹林水平保持在20~25mg/dl之間,避免中毒反應(yīng)。開始劑量用至體溫下降,關(guān)節(jié)癥狀消失,血沉、C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞下降至正常,大約2周左右減為原量的3/4,再用2周左右,以后逐漸減量而至完全停藥。單純關(guān)節(jié)炎者用藥4~6周,有輕度心臟炎者宜用12周。阿司匹林可抑制凝血酶原的合成,和影響血小板的粘附作用,故可發(fā)生出血傾向,鼻衄及胃腸道出血。如有耳鳴、聽力障礙應(yīng)減量,發(fā)生酸中毒及精神癥狀應(yīng)停藥。飯后服阿司匹林可減少惡心嘔吐等胃腸道一敗涂地癥狀。如仍不能耐受可改用腸溶片。阿司匹林與抗酸藥合用則療效減低。近年報告阿司匹林可引起肝細(xì)胞損害、轉(zhuǎn)氨酶升高等中毒性肝炎表現(xiàn)。
 
  (2)強(qiáng)的松:用量為2mg/kg/d,分3~4次口服,對于嚴(yán)重心臟炎者可提高至100mg/d,開始用量持續(xù)2~3周,以后緩慢減量,至12周完全停藥,或在停強(qiáng)的松這前1周,加用阿司匹林治療,繼用6~12周,時間久暫可視病情而定。應(yīng)用強(qiáng)的松可出現(xiàn)不良反應(yīng),患兒肥胖,圓月臉容,多毛,痤瘡等,停藥后均漸消失。其它尚有高血壓、糖尿、精神異常、驚厥、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松、感染擴(kuò)散及發(fā)育遲緩等。為防止出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全,停用強(qiáng)的松時必需緩慢漸停,一般需時3~4周。
 
  用腎上腺皮質(zhì)激素及阿司匹林治療后,停藥或減量時常出現(xiàn)反跳現(xiàn)象,但前者較常見,產(chǎn)生反跳的原因尚未明了,可能是風(fēng)濕性炎癥過程尚未結(jié)束就過早停藥,使風(fēng)濕熱的自然病程又重新出現(xiàn)。反跳現(xiàn)象多在減量或停藥2周內(nèi)出現(xiàn),輕者表現(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、心臟雜音又重現(xiàn),血沉增快及C反應(yīng)蛋白陽性,重者可出現(xiàn)心包炎、心臟增大及心力衰竭,輕癥通常于數(shù)日內(nèi)自愈,很少需要用藥,重癥需再加用阿司匹林治療。
 
  5.舞蹈病的治療主要采取對癥治療及支持療法。居住環(huán)境宜安靜,加強(qiáng)護(hù)理工作,預(yù)防外傷,避免環(huán)境刺激。輕癥可用苯巴比妥、安定等鎮(zhèn)靜劑。水楊酸及腎上腺皮質(zhì)激素療效不顯著。近年報道用氟哌啶醇1mg加同量安坦,每日2次,可較快控制舞蹈動作,并減少氟哌啶醇的副作用,效果較好。
 
  6.心力衰竭的治療嚴(yán)重心臟炎、心臟擴(kuò)大者易發(fā)生心力衰竭,除用腎上腺皮質(zhì)激素治療以外,應(yīng)加用狄高辛或靜注西地蘭及速效利尿劑如速尿等(詳見心血管疾病篇心力衰竭節(jié))。
 
  慢性心瓣膜病的治療除臨床上仍表現(xiàn)活動性需給抗風(fēng)顯藥物外,對無風(fēng)濕活動臨床表現(xiàn)者,則治療時主要考慮以下幾個方面。
 
  1.控制活動量由于瓣膜器質(zhì)病變引起心臟肥厚擴(kuò)大及一般心臟代償功能減退,對這些病兒應(yīng)注意控制活動量,避免劇烈運動。
 
  2.洋地黃長期治療有慢性充血性心力衰竭者長期口服洋地黃,要隨時調(diào)整劑量,保持有效維持量。
 
  3.扁桃體摘除如有慢性扁桃體炎,于風(fēng)濕熱控制后可摘除扁桃體,但在術(shù)前2~3天及術(shù)后1~2周注射青霉素,以防止發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。在拔牙前后也應(yīng)如此治療。
 
  4.手術(shù)問題在心瓣膜嚴(yán)重?fù)p害時,可作瓣膜成形術(shù)或置換術(shù),從而恢復(fù)瓣膜的正常功能,可使危重病兒的臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)。但由于兒童期存在不斷生長發(fā)育問題,可形成置換瓣膜相對狹窄現(xiàn)象,以及轉(zhuǎn)換瓣膜的耐久性、術(shù)后抗凝治療、預(yù)防感染等等問題,必須嚴(yán)重掌握適應(yīng)證。一般認(rèn)為其適應(yīng)證如下:
 
  (1)替換二尖瓣的適應(yīng)癥:①心功能Ⅲ至Ⅳ級;②血栓栓塞發(fā)生2次以上;③左房大,有心房纖顫、房壁鈣化者;④進(jìn)展性肺動脈高壓,病情逐漸惡化者。
 
  (2)替換主動脈瓣適應(yīng)征:①主動脈瓣病變引致明顯冠狀動脈供血不足、暈厥或心力衰竭者;②如患兒各項客觀檢查指標(biāo)為陽性,并有心肌缺血癥狀,雖心功能尚好(小于Ⅲ級)亦應(yīng)作手術(shù)。
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