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基層培訓(xùn)—小兒風(fēng)濕熱的診斷及治療思路

2017-02-22 來(lái)源:中國(guó)兒科醫(yī)療圈  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:小兒風(fēng)濕熱是A族乙型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的全身結(jié)締組織的免疫炎性疾病,為常見的小兒風(fēng)濕性疾病。小兒風(fēng)濕熱主要表現(xiàn)為:
  [導(dǎo)讀]小兒風(fēng)濕熱是A族乙型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的全身結(jié)締組織的免疫炎性疾病,為常見的小兒風(fēng)濕性疾病。小兒風(fēng)濕熱主要表現(xiàn)為:心臟炎、游走性關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑及皮下小結(jié),以心臟非化膿性損害最嚴(yán)重和多見。小兒風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致永久性心臟瓣膜病
 
  小兒風(fēng)濕熱是A族乙型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的全身結(jié)締組織的免疫炎性疾病,為常見的小兒風(fēng)濕性疾病。小兒風(fēng)濕熱主要表現(xiàn)為:心臟炎、游走性關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑及皮下小結(jié),以心臟非化膿性損害最嚴(yán)重和多見。小兒風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致永久性心臟瓣膜病變。小兒風(fēng)濕熱3歲以下少見,好發(fā)年齡為6-15歲;小兒風(fēng)濕熱一年四季均可發(fā)病,以冬季多見;無(wú)性別差異。
 
  【小兒風(fēng)濕熱診斷思路】
 
  步驟一是不是小兒風(fēng)濕熱?→重要疑診線索
 
  好發(fā)于6~15歲,有鏈球菌咽峽炎前驅(qū)感染史,發(fā)熱和游走性關(guān)節(jié)炎是最常見主訴。臨床表現(xiàn)為心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑及皮下小結(jié)。
 
  步驟二能不能不是小兒風(fēng)濕熱引起的關(guān)節(jié)痛、心臟炎→排除線索
 
  1.幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎:常侵犯指趾小關(guān)節(jié),無(wú)游走性??蛇z留關(guān)節(jié)畸形。X線檢查:晚期可見關(guān)節(jié)面破壞或關(guān)節(jié)間隙變窄臨近骨骼骨質(zhì)疏松。
 
  2.急性化膿性關(guān)節(jié)炎:全身中毒癥狀重,好累及大關(guān)節(jié),血培養(yǎng)陽(yáng)性,常為金黃色葡萄球菌感染。
 
  3.急性白血?。喊l(fā)熱,伴骨關(guān)節(jié)疼痛,明顯貧血、出血傾向,肝、脾及淋巴結(jié)腫大,血常規(guī)可見幼稚白細(xì)胞,骨髓檢查可鑒別。
 
  4.感染性心內(nèi)膜炎:貧血、脾大、皮膚瘀斑及其他栓塞癥狀有助診斷,血培養(yǎng)陽(yáng)性。
 
  5.病毒性心肌炎:較少發(fā)生心內(nèi)膜炎,雜音不明顯,心律失常(如早搏等)較多出現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)病毒感染的證據(jù)。
 
  步驟三小兒風(fēng)濕熱確診的重要依據(jù)
 
  1.主要表現(xiàn):心臟炎,皮下結(jié)節(jié),游走性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎,舞蹈病,環(huán)形紅斑。
 
  2.次要表現(xiàn):發(fā)熱,關(guān)節(jié)痛,風(fēng)濕熱既往史,血沉增快、CRP陽(yáng)性,P-R間期延長(zhǎng)。
 
  確診的其他證據(jù)
 
  鏈球菌感染證據(jù):抗鏈球菌溶血素O(ASO)滴度增高。在確定鏈球菌感染證據(jù)的前提下,有2項(xiàng)主要表現(xiàn),或1項(xiàng)主要指標(biāo)伴2項(xiàng)次要表現(xiàn)者。
 
  確診小兒風(fēng)濕熱
 
  步驟四小兒風(fēng)濕熱臨床評(píng)估
 
  1.心臟炎:以心肌炎和心內(nèi)膜炎多見,亦可發(fā)生全心炎,輕者癥狀不明顯,重者可導(dǎo)致心力衰竭,甚至死亡。
 
 ?。?)心肌炎:心率增快,心率與體溫不成比例,入睡后心率仍增快;心界擴(kuò)大,心音減弱,可聞及奔馬律,心尖區(qū)可聞吹風(fēng)樣收縮期雜音;ECG示P-R間期延長(zhǎng)、S-T段下移及T波平坦或倒置,或有心律失常。
 
 ?。?)心內(nèi)膜炎:以二尖瓣受累最常見,主動(dòng)脈瓣次之。心尖部可聞及二尖瓣關(guān)閉不全所引起的吹風(fēng)樣收縮期雜音,向腋下傳導(dǎo),以及二尖瓣相對(duì)狹窄所引起的舒張中期雜音;主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)胸骨左緣第3肋間可聞及嘆氣樣舒張期雜音。
 
 ?。?)心包炎:患兒有心前區(qū)疼痛,積液量少時(shí)心底部聽到心包摩擦音;積液量多時(shí),心音遙遠(yuǎn),有頸靜脈怒張、肝脾腫大等心包填塞征表現(xiàn);ECG示低電壓,廣泛S-T段抬高,以后S-T段下降和T波平坦或倒置。臨床上有心包炎表現(xiàn)者,提示心臟炎嚴(yán)重,亦發(fā)生心力衰竭。
 
  心肌炎時(shí)X線檢查心臟擴(kuò)大,心尖搏動(dòng)減弱,聞及奔馬律;ECG:P-R間期延長(zhǎng),ST-T改變,或有心律失常。心內(nèi)膜炎主要侵犯二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣,造成關(guān)閉不全,超聲心動(dòng)圖可敏感發(fā)現(xiàn)。心包炎超聲心動(dòng)圖可見心包積液。全心炎=心肌炎﹢心內(nèi)膜炎﹢心包炎。
 
  2.關(guān)節(jié)炎:多發(fā)性、游走性大關(guān)節(jié)炎,不留畸形。
 
  3.舞蹈病:神經(jīng)系統(tǒng)癥狀全身或部分肌肉有無(wú)有無(wú)不自主、突發(fā)、無(wú)目的的快速運(yùn)動(dòng),如語(yǔ)言障礙,書寫困難,細(xì)微動(dòng)作不協(xié)調(diào)等,興奮或注意力集中時(shí)加劇,入睡后即消失,少數(shù)患兒遺留不同程度神經(jīng)后遺癥,如性格改變、偏頭痛、細(xì)微動(dòng)作不協(xié)調(diào)等。
 
  皮膚癥狀:環(huán)形紅斑,皮下小結(jié)。
 
  4.風(fēng)濕熱活動(dòng)指標(biāo):血沉增快,C-反應(yīng)蛋白。α¬2球蛋白和粘蛋白增高,白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。
 
  步驟五小兒風(fēng)濕熱病理分期
 
  1.急性滲出期:受累部位如心臟關(guān)節(jié)皮膚等結(jié)締組織變性和水腫,淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn);心包膜纖維素性滲出,關(guān)節(jié)腔內(nèi)漿液性滲出。本期持續(xù)1個(gè)月。
 
  2.增生期:主要發(fā)生于心肌和心內(nèi)膜(包括心瓣膜),特點(diǎn)為形成風(fēng)濕小體,小體中央為膠原纖維素樣壞死物質(zhì),外周有淋巴細(xì)胞,漿細(xì)胞和巨大的多核細(xì)胞。本期持續(xù)約3~4個(gè)月。
 
  3.硬化期:風(fēng)濕小體中央變性和壞死物質(zhì)被吸收,炎癥細(xì)胞減少纖維組織增生和瘢痕形成。心瓣膜邊緣可有嗜伊紅性疣狀物,瓣膜增厚,形成斑痕。二尖瓣最常受累,其次為主動(dòng)脈瓣。次期持續(xù)2~3個(gè)月。
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