糖尿病足病患者常因為嚴重感染、缺血等需要行截肢(截趾)和清創(chuàng)手術(shù)。這些患者大多合并高血壓、冠心病等急慢性疾病。長期的糖尿病及其慢性并發(fā)癥可以使他們出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥，造成全身情況差、手術(shù)難度增加、手術(shù)后恢復困難；圍手術(shù)期常因突發(fā)心臟事件而威脅生命。下面就4例典型病例進行報告。

　　病例資料病例1，患者男性，76歲，糖尿病病史3年，足潰瘍6月余，于2011年6月8日入院。既往有高血壓、冠心病病史，平靜時無心慌、憋氣等不適。入院查體：體溫36．7℃，脈搏74次／min、呼吸21次／min、血壓136／62mmHg(1mmHg=0．133kPa)，身高165cm，體重50kg，體質(zhì)指數(shù)(BMI)=18．4kg／m2，心肺無異常體征。有足3、4趾干性壞疽，足背動脈搏動不能捫及。

　　實驗室檢查：血糖：空腹5．4mmoL／L，餐后2h12．1mmol／L，HbAIc6％；血鈉132．2mmol／L，血鉀4．3mmoL／L，血肌酐92．0μmol／L，血紅蛋白119．0g／L，D-D二聚體8980．0μg／L，紅細胞沉降率77．0mm／h，肌鈣蛋白0．1μg／L，肌紅蛋白66．1μg／L，血漿白蛋白34．9g／L。足部潰瘍分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果為魯氏不動桿菌，對哌拉西林／他唑巴坦／頭孢曲松等多種抗菌素敏感。胸片無異常，心電圖提示心肌供血不足，心臟內(nèi)科會診排除急性心肌梗死。入院診斷：糖尿病足病(Wagner4級，右側(cè))，下肢動脈血管閉塞性病變，高血壓病2級(極高危組)，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、穩(wěn)定性心絞痛、心功能Ⅱ級。住院期間應(yīng)用胰島素改善糖代謝、哌拉西林／他唑巴坦等治療，情況穩(wěn)定，擬進行右足截肢于7月11日轉(zhuǎn)入骨科。

　　7月12日復查血鈉105．0mmol／L，血漿白蛋白22．2～25．0g／L。補充氯化鈉、血漿白蛋白治療。液體補充量控制在2000～2500ml／24h，尿量：1500ml／24h。7月13日患者憋氣加重，超聲提示雙側(cè)胸腔積液，血氣分析提示l型呼吸衰竭，心電圖檢查提示廣泛心肌缺血。立即給予氣管內(nèi)插管，呼吸機輔助呼吸，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房(ICU)治療。

　　因患者發(fā)生肺部感染改用替考拉寧、特制星等抗菌素，予利尿、糾正心衰、抗凝、補充血漿白蛋白、擴張冠狀動脈等處理，患者呼吸衰竭好轉(zhuǎn)，心臟功能改善。血漿D-D二聚體持續(xù)上升至41120．0μg／L。7月23日復查l札漿白蛋白30．6g／L，血鈉142．0mmoL／L，胸腔積液明顯減少。

　　經(jīng)多科室會診，該患者已經(jīng)無法進行截肢手術(shù)，血漿D-D二聚體升高原因不清，遂于2011年7月29日轉(zhuǎn)回內(nèi)分泌科治療?；颊叻尾扛腥疚醇m正，痰涂片可見霉菌絲而繼續(xù)給予患者抗菌素、抗霉菌和支持治療?；颊哐獫{D-D二聚體下降至14160μg／L。9月2日檢查血漿白蛋白27g／L，9月20日19：25突然大汗、面色蒼白、憋氣，吸氧后不能緩解。血氣分析：CO2分壓31．0mmHg、氧分壓64．0mmHg、pH值7．41，血糖6．4mmol／L。

　　超聲提示雙側(cè)胸腔積液，10min后患者血壓下降為71／43mmHg，持續(xù)泵入多巴胺，靜脈推入西地蘭0．2mg、利尿、補充少量膠體，靜脈點滴腎上腺素、洛貝林等藥物無效，于20：40心跳、呼吸停止。

　　病例2，患者男性，75歲，糖尿病病史21年，足潰瘍1月，于2010年4月14日入院。既往合并高血壓，曾行有下肢動脈和右腎動脈支架置入術(shù)。入院時查體：體溫35．7℃，脈搏84次／min、呼吸20次／min、血壓146／72mmHg，心肺無異常體征。

　　右足底潰瘍50px×75px，深達跖骨，無膿性分泌物；潰瘍表面分泌物細菌培養(yǎng)陰性。

　　實驗室檢查：血紅蛋白96．0g／L，肝功和電解質(zhì)正常，血漿白蛋白36．3g／L，血尿素氮9．2mmoL／L，血肌酐150μmol／L，HbAlc7．6％。尿微量白蛋白845．0mg／g(正常<30．0mg／g)。心電圖：左室肥厚。

　　入院診斷：糖尿病足病(Wagner3級，右側(cè))、高血壓病3級(極高危組)、腎動脈狹窄、慢性腎功能不全、下肢動脈閉塞癥。入院后應(yīng)用胰島素、前列地爾和硝苯地平等改善糖代謝、擴張血管、降壓治療，病情平穩(wěn)，擬行足潰瘍清創(chuàng)手術(shù)。5月21日6：30檢查血糖6．5mmol／L，7：30患者突然出現(xiàn)呼吸困難，心率100次／min，血壓69／59mmHg，肺部大量濕啰音。血氣：pH值7．21，CO2分壓44mmHg，氧分壓60mmHg。

　　給予吸氧、呼吸機輔助呼吸、嗎啡皮下注射、硝酸甘油靜脈點滴、利尿等。病情逐漸好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房(ICU)治療。5月23日2：00患者突然發(fā)生急性左心衰。再次予以硝酸甘油持續(xù)泵入、吸氧等治療后好轉(zhuǎn)。

　　復查肺CT為右肺和左肺實變，右側(cè)中等量胸腔積液，纖維支氣管鏡檢查提示大氣道無狹窄，黏膜無紅腫，痰培養(yǎng)結(jié)果為不動桿菌屬，對頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦、環(huán)丙沙星類敏感，更換抗菌素為泰能和鹽酸莫西沙星，給予胸腔閉式引流等措施，心臟功能衰竭糾正。，1月后出院。出院時足潰瘍好轉(zhuǎn)，未完全愈合。

　　病例3，患者男性，85歲，糖尿病病史3年，近1月右足第2趾干性壞疽并逐漸發(fā)展至第3、4足趾、足背，于2011年10月24日入院。既往有高血壓、冠心病史，曾于2011年7月行雙下肢動脈球囊擴張和右下肢動脈支架術(shù)，術(shù)后下肢仍疼痛。

　　入院查體：體溫37．1℃，脈搏84次．／min、呼吸20次／rain、血壓156／72rnmHg。心肺無異常體征，雙足皮膚冷，右足2～4趾干性壞疽。入院診斷：糖尿病足(Wagner4級，右側(cè))，下肢動脈閉塞癥，高血壓病2級(極高危組)，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、穩(wěn)定性心絞痛、心功能I級。在內(nèi)分泌科住院給予控制高血糖、穩(wěn)定血壓、前列地爾靜脈注射擴張血管等治療，下肢疼痛不能緩解。

　　于2011年11月16日轉(zhuǎn)入骨科準備進行截肢手術(shù)。轉(zhuǎn)入骨科時體檢心肺無異常體征。血紅蛋白142．0g／L，血漿白蛋白35．0g／L，血肌酐90．0μmol／L，尿素氮8．6mmol／L，血糖10．3mmol／L，HbAlc7％。足壞疽表面培養(yǎng)無細菌生長。心臟超聲符合冠心病表現(xiàn)，左室射血分數(shù)57％。心電圖提示ST-T改變。

　　患者于2011年11月16日23：00感覺輕度不適，檢查血糖3．9mmol／L即刻給予口服葡萄糖后癥狀消失，復查血糖為11．3mmol／L，心電監(jiān)測顯示血壓平穩(wěn)，心律齊，心率80～84次／min，血氧分壓85～92mmHg。1月17日00：20患者突然意識喪失，5min后出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降，0：40患者心跳消失，血壓為0，搶救無效而死亡。

　　病例4，患者女性，41歲，糖尿病病史1年，足潰瘍1月，于2012年1月7日入院。無高血壓和冠心病史。入院查體：輕度貧血貌，體溫39℃，血壓140／80mmHg，心率100次／min，心肺聽診無異常。右足趾全部破潰，第4趾壞疽，足底腫脹，足底和足背均可見潰瘍，面積分別為2．1cm×2．0、1．6cm×2．0，潰瘍深及肌腱，表面大量膿性分泌物。

　　血紅蛋白95．0g／L，白細胞16．6x109／L，中性粒細胞87％。D-D二聚體454．0ng／ml，血糖12．1mmol／L，HbAlc11．9％，尿微量白蛋白／肌酐1261．9mg／g，血漿白蛋白23．5g／L，肌酐64．0μmol／L，尿素氮6．6mmol／L，血鉀4．5mmo]／L，血鈉137．0mmol／L，氯98．0mmol／L，血沉98．0mm／h。尿常規(guī)：紅細胞+++，尿蛋白+++，24h尿蛋白2．8g／L。

　　潰瘍表面分泌物培養(yǎng)結(jié)果為表皮葡萄球菌，對于哌拉西林他唑巴坦／舒巴坦敏感。心電圖大致正常，眼底可見出血、硬滲和棉絨斑。1月9日應(yīng)用5ml泛影葡胺造影劑進行足竇道CT造影檢查，證實足底竇道達骨質(zhì)。1月11日進行下肢血管核磁掃描(釓噴酸葡胺20ml)示雙下肢脛腓動脈廣泛狹窄，部分血管閉塞。

　　心臟超聲符合冠心病表現(xiàn)，左室射血分數(shù)59％。肌電圖提示神經(jīng)病變。入院診斷：糖尿病足(Wagner4級，右側(cè))合并感染，骨髓炎，輕度貧血，糖尿病腎病(3期)，下肢動脈閉塞癥，糖尿病視網(wǎng)膜病變3期，糖尿病神經(jīng)病變，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、穩(wěn)定性心絞痛、心功能I級。入院后給予胰島素改善糖代謝、哌拉西林他唑巴坦、奧硝唑抗感染，前列地爾、硫辛酸等改善血液循環(huán)和營養(yǎng)神經(jīng)。

　　輸入人血白蛋白，血漿白蛋白升至31．5g／L。1月11日檢查亦肌酐187．0μmol／L。1月12日在局麻下行右足清創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)過程順利。手術(shù)中患者傷口出血約100ml，術(shù)后無發(fā)熱，輕度傷口疼痛，血壓110／70mmHg。術(shù)后第1天19：30患者出現(xiàn)呼吸困難、下肢水腫，聽診雙肺呼吸音低，心率94次／min。

　　化驗檢查：血鉀5．2mmol／L，鈉116．0mmol／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶69．0U／L，肌鈣蛋白0．7μg／L，肌紅蛋白83．1μg／L，血漿白蛋白31．3g／L，血紅蛋白65．0g／L，血糖9．5mmol／L，血肌酐217．0μmol／L，血氣分析提示：pH值7．41，CO2分壓：34．0mmHg，氧分壓54．0mmHg。

　　胸片：肺部可疑淡片狀影，臥位心影大。心電圖：廣泛ST-T改變。超聲提示雙側(cè)胸腔積液。經(jīng)過強心、利尿等治療，患者心衰糾正，給予補充血漿蛋白、輸入紅細胞懸液、胸腔穿刺、閉式引流術(shù)、加強抗感染(美羅培南)等治療，患者病情穩(wěn)定，2月4日檢查血肌酐100．0μmol／L，血紅蛋白111．0g／L。足部潰瘍好轉(zhuǎn)出院。

　　【討論】

　　糖尿病足病患者大多存在嚴重的糖尿病慢性并發(fā)癥，可發(fā)生無痛性心梗、非典型的心衰等。研究證實，糖尿病患者中約1／3合并Q-T間期延長而無任何心臟不適。因此，這類患者行清創(chuàng)或截肢手術(shù)具有相當大的風險性。例1足病嚴重，入院后無心臟不適癥狀，體檢和輔助檢查均未見異常，但無任何誘因而突發(fā)呼吸衰竭，在呼吸衰竭前出現(xiàn)血漿白蛋白下降、低血鈉、大量胸腔積液。

　　病例2足病不嚴重，合并嚴重下肢動脈閉塞癥，無冠心病史。無任何征兆突發(fā)呼吸衰竭和心力衰竭。例3為85歲老年患者，經(jīng)過較長時間術(shù)前準備，情況穩(wěn)定，但死亡前突發(fā)低血糖，糾正后2h后猝死。例4為中年女性，無高血壓和冠心病史，合并糖尿病腎病、貧血、低血漿白蛋白血癥。清創(chuàng)手術(shù)后次日發(fā)生突發(fā)呼吸困難、貧血加重、嚴重低血鈉和大量胸腔積液。

　　以上病例提示：

　　(1)長期的糖尿病和足病嚴重損傷患者的免疫力和心臟儲備，在輕微的誘因下即可誘發(fā)嚴重的肺部感染甚至呼吸衰竭?；颊吆喜⒌南暮蜖I養(yǎng)不良狀態(tài)、低血鈉、低血漿白蛋白血癥，是易患肺部感染、心臟功能衰竭的因素。同時，患者存在下丘腦-垂體-腎上腺軸功能受損，在手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下腎上腺皮質(zhì)無力再做出反應(yīng)，血漿白蛋白和血鈉進一步降低。

　　(2)高齡患者反應(yīng)遲鈍，常不能訴說心慌、憋氣等癥狀，不能及時發(fā)現(xiàn)肺部體征的早期變化。欲進行的截肢手術(shù)對患者是強烈的精神刺激，易誘發(fā)心臟事件。

　　(3)足病患者由于疼痛、胃腸神經(jīng)病變等進食少發(fā)生低血糖，且不被老年人感知。低血糖可以誘發(fā)心絞痛和惡性心律失常。

　　(4)缺血和感染使某些血管活性物質(zhì)釋放，血管通透性增加，發(fā)生肺水腫和胸腔積液。

　　(5)糖尿病腎病患者容易發(fā)生造影劑腎病，即使是低劑量的造影劑也對腎臟產(chǎn)生影響。造影劑造成的輕型腎病是可逆的，血肌酐在2周內(nèi)恢復正常。

　　文獻報道，除鏈球菌感染以外，葡萄球菌、革蘭氏陰性菌甚至病毒感染均可能造成急性腎損害。例4診斷為嚴重足部感染，曾經(jīng)2次應(yīng)用造影劑檢查，尿中紅細胞+++，血肌酐上升超過50％，手術(shù)后2周血肌酐恢復正常，尿中紅細胞消失。這些提示腎臟損傷是感染和造影劑共同造成。

　　手術(shù)中血壓下降亦可加重心臟和腎臟的缺血、缺氧，促發(fā)心力衰竭和腎臟功能障礙。本研究提示，對于Wagner4級以上或者中度以上感染的嚴重足病者，截肢(截趾)的圍手術(shù)期需要嚴密觀察患者血漿白蛋白、電解質(zhì)變化、肺部體征和心率異常，及時發(fā)現(xiàn)低血鈉和低血漿白蛋白血癥、胸腔積液，并予以積極處理。

　　對于心電圖正常、心臟射血分數(shù)在正常范圍者要加強心臟情況的觀察。對于嚴重病例的局部清創(chuàng)手術(shù)需謹慎，注意預防可能發(fā)生的心臟突發(fā)事件和其他嚴重臨床不良事件。糖尿病足病患者通常為老年人，一般都合并3種以上的糖尿病并發(fā)癥。對于這些患者要關(guān)注其進食，防止低血糖。

　　血糖控制水平要高于年輕、無并發(fā)癥的患者。需要對患者進行營養(yǎng)狀態(tài)的評估，糾正營養(yǎng)不良和貧血。對于擬進行截肢手術(shù)的患者，進行心理疏導也是預防同手術(shù)期心血管突發(fā)事件的手段。在圍手術(shù)期期間要維持合理的血容量，防止血壓的突然下降引起急性腎損傷和心肌缺血。

　　對于合并糖尿病腎病的足病患者，應(yīng)用含碘對比造影劑時需慎重。必要時在造影或者介入治療后進行水化治療。積極的抗感染、適時的清創(chuàng)手術(shù)等是糾正感染、預防心臟和腎臟損傷的重要手段。在手術(shù)前提倡多學科協(xié)作評估足病患者的同手術(shù)期的危險，制定合理的干預手段，選擇合適的手術(shù)時機，手術(shù)中和手術(shù)后進行全面和有重點的監(jiān)護。（來源：中華糖尿病雜志）