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正視手術(shù)治療2型糖尿病的前景與風(fēng)險

2017-12-02 來源：丹納胰島素泵  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：肥胖已成為我國面臨的一個嚴(yán)重的公共健康問題。與美國一樣，我國的肥胖人數(shù)在不斷增加，預(yù)測在未來10年，我國肥胖人群將會超過2億。肥胖是高血壓、糖尿病、冠心病、脂肪肝等多種疾病的危險因素。

　　肥胖已成為我國面臨的一個嚴(yán)重的公共健康問題。與美國一樣，我國的肥胖人數(shù)在不斷增加，預(yù)測在未來10年，我國肥胖人群將會超過2億。肥胖是高血壓、糖尿病、冠心病、脂肪肝等多種疾病的危險因素。在肥胖患者中，60%有糖耐量損害，22%~52%有高血壓，70%有血脂紊亂。對于肥胖癥傳統(tǒng)的治療方法包括運(yùn)動、飲食、行為方式的干預(yù)等生活方式的改變以及藥物治療，但是這些方法均收效甚微，新的治療方法的出現(xiàn)更令人期待。

　　近年來，“外科手術(shù)治療2型糖尿病”在全世界醫(yī)學(xué)界領(lǐng)域引起了巨大的關(guān)注，人們發(fā)現(xiàn)在接手外科手術(shù)治療的肥胖合并2型糖尿病的患者中，術(shù)后不僅體重顯著下降，而且術(shù)后患者的血糖得到改善。但是，醫(yī)學(xué)家也強(qiáng)調(diào)：需要正視外科手術(shù)治療2型糖尿病的風(fēng)險及存在的問題，不宜一窩蜂地盲目推廣。

　　目前常見的減肥手術(shù)分為三類。第一類：限制型，如可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（LAGB）；第二類：吸收不良型：如膽胰分流術(shù)（BPD）；第三類：聯(lián)合型，如胃旁路術(shù)（GBP）。無論是哪一類手術(shù)，均不同程度地存在一些問題和風(fēng)險。主要包括：

　?。?）重大根本問題沒有解決，外科手術(shù)治療2型糖尿病的適應(yīng)癥、禁忌癥尚不夠明確，未達(dá)成共；并非所有的肥胖2型糖尿病人群均適宜手術(shù)治療。育齡期婦女、青少年、兒童和年齡超過65歲的老年人，選擇外科手術(shù)治療的風(fēng)險較高，需要十分謹(jǐn)慎。

　?。?）手術(shù)總死亡率。美國減肥外科手術(shù)協(xié)會認(rèn)證的272個減肥手術(shù)治療中心的數(shù)據(jù)顯示，胃旁路術(shù)后30天和90天死亡率分別為0.29%和0.35%。Buchwald's等的薈萃分析顯示，可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)術(shù)后30天死亡率為0.1%，胃旁路術(shù)術(shù)后30天死亡率為0.5%。因此，雖然減肥手術(shù)死亡風(fēng)險較一般手術(shù)風(fēng)險低，但仍然存在一定的死亡率。而術(shù)后糖尿病緩解率目前尚存爭議。早期的隊列研究提示BMI小于35的2型糖尿病患者接受膽胰分流術(shù)后1月內(nèi)僅有30%的患者糖尿病能夠得到緩解。

　　（3）手術(shù)近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥。術(shù)后早期并發(fā)癥包括埋泵處切口感染、吻合口瘺、急性肺栓塞、深靜脈血栓等；遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括遲發(fā)性埋泵部位感染，調(diào)節(jié)泵皮下翻轉(zhuǎn)；因術(shù)后減重明顯致調(diào)節(jié)泵外漏，不愈性潰瘍；胃小囊擴(kuò)張，慢性楊梗阻，營養(yǎng)不良、脫發(fā)等。因此，術(shù)后近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥是減肥手術(shù)治療2型糖尿病不可忽視的問題。

　　由此，代謝手術(shù)治療2型糖尿病的前景與風(fēng)險并存，把握手術(shù)適應(yīng)癥和熟練的手術(shù)操作至關(guān)重要。

　　鄒大進(jìn)教授繼而指出外科手術(shù)治療2型糖尿病的依據(jù)。根據(jù)2003年中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南，BMI18.5~23.9為正常；24~27.9為超重；大于或等于28為肥胖。更多地數(shù)據(jù)顯示，胃腸減重手術(shù)不僅對治療肥胖本身有較好的療效，對肥胖相關(guān)疾?。ㄌ貏e是2型糖尿?。┮嘤休^好的效果，部分患者甚至可以達(dá)到臨床痊愈。其主要機(jī)制是手術(shù)后體重下降和腸道激素的改變。2010年版的2型糖尿病防治指南就將胃腸減重手術(shù)作為糖尿病治療的方法之一。外科手術(shù)治療肥胖癥及2型糖尿病專家共識表明：①所有明確診斷為2型糖尿病，且BMI大于或等于27.5的患者，原則上經(jīng)規(guī)范的非手術(shù)治療后效果不佳或不能耐受者，只要無明顯手術(shù)禁忌，均可考慮行外科手術(shù)治療。②當(dāng)患者符合如下條件時，可期望獲得更好地治療效果：年齡為18~65歲；T2DM病程≤15年；胰島儲備功能在正常下限1/2以上，C肽≥正常低限值的1/2。同時，患者愿意承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險，理解術(shù)后生活習(xí)慣改變的重要性并愿意承受，且能積極配合術(shù)后隨訪等方面也是手術(shù)選擇的考慮因素。③對于BMI小于24的患者，一律不考慮手術(shù)治療。

　　近年來隨著國內(nèi)減重手術(shù)開展的增多，關(guān)于手術(shù)治療2型糖尿病的數(shù)據(jù)也多了起來。目前國內(nèi)研究表明，在肥胖患者中，減肥手術(shù)可以：顯著降低體質(zhì)指數(shù)；顯著降低空腹血糖；顯著降低糖化血紅蛋白；顯著減少胰島素抵抗指數(shù)。然而，在中國，多數(shù)糖尿病患者BMI小于30，甚至小于28，減重手術(shù)對BMI小于28的華人的數(shù)據(jù)尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)，就算是在非肥胖患者中，減重手術(shù)也可以降低體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、糖化血紅蛋白及胰島素抵抗指數(shù)，這一部分糖尿病患者亦能從手術(shù)中獲益。

　　鄒大進(jìn)教授還對減重手術(shù)的安全性和有效性進(jìn)行了分析。對于正常體重的糖尿病患者接受減重手術(shù)治療，術(shù)前評估非常重要，往往需要內(nèi)分泌、外科、營養(yǎng)科、心內(nèi)科等科室的密切合作。對肥胖指標(biāo)的判斷除BMI外，還應(yīng)參考腹圍、腹內(nèi)脂肪含量、是否合并其他心血管代謝危險因素、是否出現(xiàn)靶器官損害或臨床并發(fā)癥，進(jìn)行綜合性、個體化的風(fēng)險與效益評估，以期讓每一位接受手術(shù)的患者獲益最大化。

　　在國外，減肥手術(shù)主要是針對肥胖癥患者，而‘中國化’之后，糖尿病患者成為其主要人群，在適應(yīng)癥、手術(shù)療效、醫(yī)學(xué)倫理等方面，我們不得不說，需要規(guī)范的地方還非常多?？傮w上看，生活方式干預(yù)、口服藥物、胰島素治療仍是糖尿病治療的主流方法，它們的效果已有數(shù)十年的研究和經(jīng)驗支持。而減肥手術(shù)畢竟是一項新技術(shù)，它能為糖尿病患者帶來什么，還需要更長時間的檢驗。

 

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