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拿什么來拯救終末期肝病患者的免疫功能低下?

摘要:感染是終末期肝病常見且危險的并發(fā)癥。發(fā)生感染的重要原因之一是機體免疫功能低下。終末期肝病患者免疫功能低下的原因是什么,如何糾正,如何看待激素的作用?

   拿什么來拯救終末期肝病患者的免疫功能低下?

  “大家要重視機體免疫在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用。通過提高機體的免疫來有效地控制終末期肝病患者感染的發(fā)生和發(fā)展,是目前最重要的策略之一。盡管現(xiàn)在沒有特別好的免疫增強劑,但臨床醫(yī)生應該知道,在抗病毒抗感染的過程中要考慮機體免疫功能低下導致的感染不可控制或增加病死率”。
 
  “臨床應進行相關(guān)的研究來制訂相應的診療策略。同時還要重視感染的預防控制問題,即對感染的早期發(fā)現(xiàn)、早期預警和早期干預,以及感染發(fā)生后及時、積極、有效的治療和控制,都有著決定性的意義”。
 
  在機體的免疫功能方面,終末期肝病患者有哪些顯著變化?
 
  王貴強教授:本次會議的繼續(xù)教育課程強調(diào)了終末期肝病的感染及相關(guān)問題,感染的原因很多,但其中一個非常重要的原因就是終末期肝病患者的免疫狀態(tài)較差。無論是急性、亞急性肝衰竭,還是慢加急性肝衰竭,都存在著免疫功能的低下。
 
  盡管相關(guān)研究還很少,但整理文獻后可發(fā)現(xiàn)在終末期肝病時,機體的免疫功能是低下的,其表現(xiàn)如中性粒細胞的呼吸爆發(fā)能力、吞噬能力下降。我們知道中性粒細胞是抵抗細菌感染的重要細胞,終末期肝病時其功能下降可能直接導致感染相關(guān)性疾病。不僅中性粒細胞,T細胞、NK細胞、NKT細胞等的功能也都下降。這些免疫功能的低下導致了感染的發(fā)生和發(fā)展,并且難以控制。
 
  而終末期肝病患者一旦出現(xiàn)感染,其疾病進展會加重,肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率極大地增加,病死率顯著升高。
 
  這種變化是一個隨著肝病嚴重程度加重而逐漸演化的連續(xù)過程嗎?或者是另外一種情況,是肝功能失代償后才誘發(fā)的?
 
  王貴強教授:終末期肝病包括幾種情況,其中最常見的就是慢加急性肝衰竭,在慢性肝病基礎(chǔ)上突然來一次打擊。慢性肝炎階段,機體免疫是活化的,為維持機體穩(wěn)態(tài),一系列免疫負反饋調(diào)節(jié)機制常常也被活化,存在大量抑制免疫的因素,所以在免疫活化以后隨之而來的常常是免疫麻痹或免疫功能的低下,免疫活性細胞被大量消耗掉或耗竭掉,此時其他病原體可能就會乘虛而入。這是疾病發(fā)展過程中的內(nèi)在因素。
 
  當然還有一些外在因素,例如終末期肝病患者住院期間使用了大量抗生素導致菌群失調(diào),各種并發(fā)癥的發(fā)生降低機體的免疫反應等。
 
  應該說機體免疫功能下降和感染是互為因果的關(guān)系,感染發(fā)生后會進一步消耗機體的免疫機能,進一步誘發(fā)二重感染,比如說我們大量使用抗生素后腸道微生態(tài)改變會導致二重感染。
 
  總之這是一個比較復雜的過程,始動因素是一個過強的炎癥過程,然后緊跟著免疫的麻痹或免疫功能低下。所以我們要有效地識別機體免疫功能所處的階段,是炎癥階段還是免疫麻痹階段,以給予正確的處理。例如在肝衰竭早期我們強調(diào)用激素抑制過強的反應,但在后期再用激素則可能會加重感染的風險。這方面還有很多問題未闡明,要做的工作很多,是目前面臨的一個很大的挑戰(zhàn)。
 
  有哪些藥物和治療措施可用于調(diào)節(jié)或提高終末期肝病患者的免疫機能?
 
  王貴強教授:現(xiàn)在并沒有提高免疫功能的特異藥物,但有多種手段可以嘗試。
 
  營養(yǎng)支持--終末期肝病不管其病因如何,患者的營養(yǎng)狀態(tài)都很差,而營養(yǎng)不良本身就容易引起免疫功能低下和免疫缺失,與患者預后有關(guān)。所以營養(yǎng)支持療法在慢性肝硬化失代償?shù)冉K末期肝病的治療中有非常重要的作用。
 
  微生態(tài)制劑可調(diào)節(jié)腸道菌群,減少菌群失調(diào),減少腸源性感染的發(fā)生,降低病死率。
 
  白蛋白是一個非常重要的藥物,具有很好的抗氧化、抗炎作用,在嚴重感染人群中的數(shù)據(jù)顯示可降低患者的病死率、減輕炎癥。再如胸腺素,如胸腺唑α1等,有很多數(shù)據(jù)顯示,在嚴重感染時應用能提高抗感染的能力。
 
  另外,粒細胞集落刺激因子、粒細胞巨噬細胞集落刺激因子等用于終末期肝病患者,國外有報告可以通過增加白細胞的功能和數(shù)量,有效地減少慢加急性肝衰竭的病死率和感染發(fā)生率。
 
  以上措施有助于提升患者整個免疫屏障的能力,提高免疫水平,減少感染的風險。不過這方面的數(shù)據(jù)客觀上講不多,我們希望引起大家對這個領(lǐng)域的關(guān)注,有更多的單位和更多的年輕醫(yī)生開展針對性的研究,尋找有效的治療方案和治療時機。
 
  在什么情況下,終末期患者需要應用糖皮質(zhì)激素治療?如果終末期肝病患者應用糖皮質(zhì)激素治療,需要特別注意哪些事項?
 
  王貴強教授:激素使用原則上要慎重。剛才提到了終末期肝病在后期常常有免疫功能低下合并感染、而合并感染常常加重病情甚至致死的一個表現(xiàn),尤其是一些慢性肝病患者,如肝硬化患者,其本身的免疫基礎(chǔ)很差,此時使用激素要特別慎重。我個人對于肝硬化失代償?shù)娜巳翰皇褂眉に?,僅對急性、亞急性肝衰竭患者,在時機恰當時可以使用激素,否則也是不用為好。
 
  而至于什么時候是最佳節(jié)點,目前也無定論。如剛才提到的肝衰竭,疾病早期存在一個急性的炎癥暴發(fā)過程,此時使用激素療效最好。急性肝衰竭、亞急性肝衰竭以及慢加急性肝衰竭感覺都存在這樣一個急性的炎癥過程。
 
  我個人覺得在轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素上升期這個階段,也就是病情開始進展的一兩周之內(nèi)可有激素的適應證,兩周以后就要特別慎重。如果恰恰在疾病后期,患者進入免疫麻痹狀態(tài)、免疫功能走下坡路的時候使用激素,會進一步抑制免疫系統(tǒng),病人后續(xù)的感染風險會大大增加。所以我們強調(diào)越早越好,疾病的上升期,所謂炎癥因子風暴、炎癥反應活化的最早期是最好的時機。不過現(xiàn)在臨床沒有很好的標志物,只能用轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等臨床指標和病程來判斷激素使用的時機。
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