近來有文獻(xiàn)報道了IgG4相關(guān)疾病的病理改變。本文報道了1例IgG4相關(guān)疾病引起的腎病綜合征和淋巴結(jié)腫大。腎活檢顯示為膜性腎小球性腎炎（MGN）與腎小管間質(zhì)性腎?。═IN）有關(guān)的疾病。IgG4相關(guān)疾病表現(xiàn)為MGN并不多見，近期才有少量報道。本例未合并胰腺炎。

　　患者是1名摩洛哥裔中年男性，病情逐漸進(jìn)展為彌漫性淋巴結(jié)腫大，腎衰竭和腎病綜合征反復(fù)發(fā)作。腎活檢顯示MGN。

　　IgG4相關(guān)MGN是MGN確切的（繼發(fā)性）病因之一。腎活檢組織學(xué)、其他方法確診的IgG4相關(guān)疾病的患者，隨訪很有必要。糖皮質(zhì)激素仍然是IgG4相關(guān)疾病的一線治療藥物。需要新的治療策略來避免長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的副作用。值得關(guān)注的是，患者使用了糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺來治療免疫性血小板減少癥，這種聯(lián)合治療同時對IgG4相關(guān)疾病的近期或遠(yuǎn)期預(yù)后有較好的幫助。

　　糖皮質(zhì)激素是IgG4-RD有效的初始治療藥物，可避免IgG4-RKD進(jìn)展至終末期腎病。為了獲得更好的治療反應(yīng)，需要早期治療，即盡可能在纖維化之前開始治療。因此早期診斷很重要。但糖皮質(zhì)激素抵抗和副作用似乎不可避免，聯(lián)合免疫抑制劑必須考慮。利妥昔單抗或許會成為一種有希望的治療藥物。而不少文獻(xiàn)報道環(huán)磷酰胺（CYP）是很好的治療藥物。

　　IgG4-RD的隨訪，可以基于生物學(xué)標(biāo)志物：血清CH50、C3c、C4、IgG和IgG4，但都不是理想的預(yù)測因子。有時，PET/CT對于隨訪可能更可靠。

　　IgG4相關(guān)的廣泛淋巴細(xì)胞增生性淋巴結(jié)腫大的鑒別診斷非常困難，淋巴結(jié)活檢對排除血液系統(tǒng)惡性腫瘤至關(guān)重要，PET/CT無效。疾病復(fù)發(fā)時，可以應(yīng)于新的淋巴結(jié)活檢診斷IgG4-RD。文獻(xiàn)報道，IgG4-RD患者發(fā)生淋巴瘤的風(fēng)險明顯升高。

　　前言

　　IgG4相關(guān)疾?。↖gG4-RD）首次報道于50年前，當(dāng)時報道稱為自身免疫性胰腺炎（AIP），胰腺炎合并高球蛋白血癥。2003年發(fā)現(xiàn)本病多系統(tǒng)受累，依據(jù)其病理特征而命名為IgG4-RD。

　　IgG4-RD常見于中年男性，可累及任何器官。受累器官腫大是本病的特征，首發(fā)臨床表現(xiàn)常見為器官假性腫瘤樣改變。器官功能不全、影像學(xué)異常、組織病理異常改變也見于IgG4-RD。其病理改變?yōu)榘橛辛馨蜐{細(xì)胞浸潤的炎性及纖維化病變，大量IgG4+陽性的漿細(xì)胞浸潤和席文狀纖維化。閉塞性靜脈炎和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤也較常見。纖維化的程度取決于受累的組織以及受累的時間。IgG4相關(guān)腹膜后纖維化（以前稱為Ormond’s?。┖虸gG4相關(guān)甲狀腺疾?。ㄒ郧胺Q為Riedel’s甲狀腺炎）是最常見的明顯纖維化的IgG4-RD。胰腺炎是IgG4-RD最常見的表現(xiàn)，可見淋巴結(jié)腫大、唾液腺和腎臟受累。不伴胰腺炎的IgG4-RD不常見。

　　病情介紹

　　病史、診查經(jīng)過見（Table1）

　　2012年，1名40歲摩洛哥裔男性患者，超聲檢查發(fā)現(xiàn)彌漫淋巴結(jié)腫大收住院。患者的詳細(xì)檢查見（Table1），淋巴結(jié)活檢見（Fig.1）。

　　患者的病史可以追溯到2004年，由于下肢水腫和彌漫淋巴結(jié)腫大住院。詳細(xì)檢查見（Table1），排除了淋巴組織增生性疾病。腎活檢提示MGN合并嚴(yán)重TIN（Fig.2），淋巴漿細(xì)胞浸潤（CD20+、CD3+、CD5+）。未發(fā)現(xiàn)其他MGN激發(fā)因素。診斷考慮：免疫異常的不明原因的繼發(fā)性MGN伴反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大。予以糖皮質(zhì)激素（GC）治療，臨床及生物學(xué)反應(yīng)都非常好。

　　2005年，患者因為左上肢出現(xiàn)皮疹而進(jìn)行皮膚活檢：IgG和C3d沉積。2006年腎功能恢復(fù)，停止GC。但數(shù)月后，患者出現(xiàn)手足小關(guān)節(jié)紅腫疼痛。

　　2008年，患者第一次復(fù)發(fā)，其臨床情況與2004年類似（腎病綜合征和淋巴結(jié)腫大），所有的實驗室、影像學(xué)等評估也與2004年無區(qū)別，但腎活檢顯示MGN、IgG和C3d沉積，慢性間質(zhì)性腎炎（CIN）取代了TIN，即單核細(xì)胞腎間質(zhì)浸潤，腎小管未見明顯病變。同時發(fā)生了嚴(yán)重的血小板減少（8X103/mm3），數(shù)周后抗dsDNA抗體1/80。血小板減少癥是難治性的，給予輸注丙種球蛋白、GC、環(huán)磷酰胺（CYP），隨后實施了血漿置換和脾切除。CYP繼續(xù)應(yīng)用6個周期（500mg/周期）獲得了良好的效果。血小板減少癥復(fù)發(fā)后予以GC聯(lián)合丙球再次獲得緩解。2008末CYP治療的最后一個周期完成。因此，患者較長時間沒有任何異常表現(xiàn)，直到2012年再次住院。

　　2012年，患者雖然腎病綜合征復(fù)發(fā)，但沒有進(jìn)行腎活檢。原因是2008年的活組織檢查導(dǎo)致了明顯的肉眼血尿，進(jìn)行了血管栓塞治療。再次評估MGN，PLA2R抗體陰性。IgG4-RD的診斷最終基于淋巴結(jié)活檢，IgG4相關(guān)彌漫性淋巴結(jié)病和IgG4相關(guān)MGN（2004，IgG4相關(guān)TIN）。治療仍然給予GC，大劑量甲強(qiáng)龍（甲強(qiáng)龍96mg/d）1月，隨后逐漸減量。2013年，曾討論應(yīng)用利妥昔單抗（RTX），因為患者盡管是GC低劑量維持治療（也發(fā)生了副作用）但仍然復(fù)發(fā)，不幸的是，患者未能獲得報銷批準(zhǔn)，由于這個原因沒有使用RTX。目前，患者低劑量GC維持，病情很穩(wěn)定。如果疾病再次復(fù)發(fā)，RTX可以重新考慮使用。Figure3顯示的是2013年Scr和各種生物標(biāo)志物的演變。

　　淋巴結(jié)活檢

　　Fig.2腎活檢：膜性腎小球腎炎，IgG和C3d沉積。1)HE×4：紅色提示異常腎小球，綠色箭頭提示正常腎小球（腎小囊纖維化可見），紫色箭頭表示正常腎小管。2)IgG強(qiáng)沉積×20：紅色箭頭包繞病變腎小球IgG沉積于腎小球，較周圍組織更明顯。3)C3d強(qiáng)沉積×20：紅色箭頭指向病變腎小球，比周圍組織沉積更強(qiáng)。4)ImmersionM+×100：典型膜性腎小球腎炎，基底膜增厚。增厚的基底膜是針對IgG和C3d沉積的反應(yīng)。

　　Fig.32013年主要生物學(xué)參數(shù)演變。年初，患者（IgG4-RD）病情復(fù)發(fā)，腎功能損害（Scr升高）和蛋白尿增加，低補(bǔ)體血癥與IgG和IgG4升高同步。3月開始GC治療，IgG-IgG4迅速減少，同時補(bǔ)體升高、腎功能改善（Scr正常）。7月左右，隨著GC劑量減少IgG和IgG4又有所升高。為了避免病情再次復(fù)發(fā)，又增加了GC的劑量。