機制、獲益人群和推薦劑量
在心血管疾病一級預(yù)防方面,阿司匹林是目前指南唯一推薦的抗血小板藥物。嚴(yán)格篩選心血管疾病中高危人群,充分評估獲益/風(fēng)險比,并依據(jù)整體心血管風(fēng)險評估來使用阿司匹林是一級預(yù)防取得療效的關(guān)鍵。
2006年美國預(yù)防服務(wù)工作組對美國臨床預(yù)防措施進行獲益和經(jīng)濟效益學(xué)的評估,應(yīng)用阿司匹林進行預(yù)防的健康獲益和經(jīng)濟效益都是5分,名列所有預(yù)防措施的首位,明顯高于高血壓、糖尿病和肥胖的篩查。阿司匹林是最有效的醫(yī)學(xué)預(yù)防措施之一。健康獲益評分和經(jīng)濟效益評分均為滿分的只有兒童時期免疫和應(yīng)用阿司匹林。
2009年國際抗栓臨床試驗(ATT)協(xié)作組發(fā)表的薈萃分析中,阿司匹林在心血管疾病一級預(yù)防的作用引起了爭議。這是因為它納入了WHS研究。WHS研究納入的近40000例,均為低危女性,占分析病例總數(shù)近一半。
1.高血壓合并糖尿病(HOT糖尿病亞組、PHS糖尿病亞組)
(具體為男性>50歲、女性>60歲、無危險因素的糖尿病患者)
2.高血壓合伴腎功能不全
3、其它高心血管風(fēng)險的高血壓患者:
年齡在50歲以上并且具有靶器官損害(2011年《中國心血管病預(yù)防指南》);或合并≥3種危險因素者
中危人群要不要使用阿司匹林作為一級預(yù)防?
中危人群要不要使用阿司匹林作為一級預(yù)防?
“低危”人群的標(biāo)準(zhǔn)明確界定為:各相應(yīng)年齡段血壓、血脂正常,不吸煙,無糖尿病。
中危人群要不要使用阿司匹林進行心腦血管疾病一級預(yù)防?何謂中度危險?這是目前存在不少爭議并令不少醫(yī)師感到困惑的問題。雖然一般認(rèn)為平均10年心血管疾病風(fēng)險6-10%為中危人群,但我國并未推廣和提供廣大臨床醫(yī)生所使用的計算工具將其識別。
《2012ACCP抗栓治療與血栓預(yù)防臨床實踐指南》中推薦:對于心血管疾病一級預(yù)防,年齡>50歲且無心血管疾病癥狀的人群應(yīng)用小劑量阿司匹林75~100mg/d優(yōu)于不用,但推薦級別不高,僅為2B。這也是至今對阿司匹林用于一級預(yù)防最為積極的指南。
以抗動脈粥樣硬化的視角認(rèn)識阿司匹林的一級預(yù)防作用---阿司匹林一級預(yù)防獲益的機制
1.動脈粥樣硬化發(fā)生機制的血小板聚集和血栓形成學(xué)說。
動脈粥樣硬化斑塊破裂后,暴露了內(nèi)皮下膠原組織,在炎癥細胞產(chǎn)生的趨化、粘附以及細胞因子的作用下,血小板粘附在破裂處,粘附后血小板活化,釋放血栓素A2(TXA2)、二磷酸腺苷(ADP)、凝血酶等,使血小板聚集,并和凝血瀑布終產(chǎn)物纖維蛋白交聯(lián),最后導(dǎo)致血栓形成。
血小板的激活參與了動脈粥樣硬化的形成。血小板激活能夠促進單核細胞聚集,激活的白細胞粘附到血管內(nèi)皮細胞表面,通過一系列機制促進了內(nèi)皮細胞的損傷
2.動脈粥樣硬化發(fā)生機制的炎癥學(xué)說。
血小板通過釋放大量的促炎物質(zhì)啟動動脈粥樣硬化(AS)的形成。研究發(fā)現(xiàn),血小板早于白細胞出現(xiàn)在AS斑塊局部。血小板并不是被動的參與了AS中簡單的血栓形成,而是通過釋放大量的促炎物質(zhì)啟動AS。
阿司匹林有抑制前列腺素合成、白細胞趨化性等抗炎作用;可以降低ICAM、IL、TNF-a、CRP等炎癥因子的水平。
3.阿司匹林抗氧化作用
阿司匹林能夠抑制COX2,,抑制高膽固醇介導(dǎo)的氧化應(yīng)激,發(fā)揮抗氧化損傷的作用。
4.阿司匹林通過抗炎、抗氧化作用抑制平滑肌細胞增生
不難看出,阿司匹林通過抑制血小板聚集而獲益,但并非通過防止血栓的形成,而是抑制血小板聚集并進而抑制由此介導(dǎo)的慢性炎癥反應(yīng),即抑制動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。因此,抑制動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展是阿司匹林一級預(yù)防“抗栓”的內(nèi)涵所在。我們應(yīng)以抗動脈粥樣硬化的視角認(rèn)識并指導(dǎo)阿司匹林的臨床實踐。
關(guān)于阿司匹林的推薦劑量
英國的調(diào)查數(shù)據(jù)表明:40-79歲未服用阿司匹林的人群胃腸道癥狀及無并發(fā)癥的潰瘍發(fā)生率為1.03/1000患者年(95%CI:0.97–1.08),而服用阿司匹林者為2.9/1000患者年(95%CI:2.3–3.6)。
阿司匹林相關(guān)上消化道出血與劑量相關(guān)。
抗栓治療協(xié)作組2002年的薈萃分析中對不同劑量的阿司匹林在預(yù)防嚴(yán)重的心腦血管事件方面的功效進行了比較。結(jié)果表明,增加ASA的劑量并沒有顯著增強其抗血小板的功效,而不良反應(yīng)增加;劑量過小(小于75mg)時,療效則不確定。小劑量100mg/d(75-150mg)阿司匹林長期服用,即可發(fā)揮抗血小板作用,能夠有效用于高?;颊邍?yán)重血管事件的長期預(yù)防,并且獲得很好的耐受性和顯著的療效。
美國ASA常規(guī)處方劑量是81mg/d或325mg/d,但美國有60%處方劑量是81mg/d,其次35%是325mg/d。在歐洲ASA的常規(guī)處方劑量是100mg/d。
關(guān)于阿司匹林的劑型與上消化道出血的風(fēng)險
在一項納入27694名服用小劑量阿司匹林患者的研究中,評價4年中腸溶性阿司匹林與普通阿司匹林片上消化道出血的風(fēng)險。結(jié)果表明,腸溶性阿司匹林與普通阿司匹林片上消化道出血的風(fēng)險相似。普通平片標(biāo)化的出血發(fā)生率比為2.6;95%CI,1.8-3.5,腸溶片為2.6;95%CI,2.2-3.0)(AmJGastroenterol2000;95:2218-24)。
2012年版《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識》也指出:“目前尚無泡騰片或腸溶片較平片明顯降低阿司匹林消化道損傷的臨床證據(jù)”。
我國為心血管疾病發(fā)病大國,一級預(yù)防任重道遠,規(guī)范使用阿司匹林是心腦血管疾病一級預(yù)防的重要一環(huán),整體心血管風(fēng)險評估是選擇阿司匹林進行心血管疾病一級預(yù)防的基礎(chǔ)。
抑制下述情況時血小板粘附和聚集: 1.不穩(wěn)定性心絞痛(冠狀動脈血流障礙所致的心臟疼痛); 2.急性心肌梗塞; 3.預(yù)防心肌梗塞復(fù)發(fā); 4.動脈血管的術(shù)后(動脈外科手術(shù)介入后如主動脈冠狀動脈靜脈搭橋術(shù),PTCA); 5.預(yù)防大腦一過性的血流減少(TIA;短暫性腦缺血發(fā)作)和出現(xiàn)早期癥狀(如面部或手臂肌肉一過性癱瘓或一過性失明)后預(yù)防腦梗塞。
健客價: ¥12阿司匹林對血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下:降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)中風(fēng)的二級預(yù)防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險動脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后,如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA),冠狀動脈旁路術(shù)(CABG),頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù),動靜脈分流術(shù)預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險因素者(冠心病家族史、
健客價: ¥16本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。 1、鎮(zhèn)痛、解熱:可緩解輕度或中度的疼痛,如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛,也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀,不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因,故需同時應(yīng)用其他藥物對病因進行治療。 2、抗炎、抗風(fēng)濕:為治療風(fēng)濕熱的常用藥物,用藥后可解熱、使關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)并使血沉下降,但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變,也不能治療和預(yù)防心臟損害及其他合并癥。 3、關(guān)節(jié)炎:除
健客價: ¥3本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。1. 鎮(zhèn)痛、解熱:可緩解輕度或中度的疼痛,如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛,也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀,不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因,故需同時應(yīng)用其他藥物對病因進行治療。2. 抗炎、抗風(fēng)濕:為治療風(fēng)濕熱的常用藥物,用藥后可解熱、使關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)并使血沉下降,但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變,也不能治療和預(yù)防心臟損害及其他合并癥。3.關(guān)節(jié)炎:除風(fēng)
健客價: ¥4.5抗血栓:本品對血小板聚集有抑制作用,可防止血栓形成,臨床用于預(yù)防一過性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動、人工心臟瓣膜、動靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。
健客價: ¥9本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于抗血栓:本品對血小板聚集有抑制作用,可防止血栓形成,臨床用于預(yù)防一過性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動、人工心臟瓣膜、動靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。
健客價: ¥7.7阿司匹林對血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下: 降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險 預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā) 中風(fēng)的二級預(yù)防 降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險 降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險 動脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后,如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA),冠狀動脈旁路術(shù)(CABG),頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù),動靜脈分流術(shù) 預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞
健客價: ¥3阿司匹林對血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下: 降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險 預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā) 中風(fēng)的二級預(yù)防 降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險 降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險 動脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后,如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA),冠狀動脈旁路術(shù)(CABG),頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù),動靜脈分流術(shù) 預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞
健客價: ¥15用于普通感冒或流行性感冒引起的發(fā)熱,也用于緩解輕至中度疼痛如頭痛、關(guān)節(jié)痛、偏頭痛、牙痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、痛經(jīng)。
健客價: ¥20抑制血小板聚成,防止血栓形成,治療和預(yù)防短暫腦缺血發(fā)作、腦血栓、冠心病、心肌梗塞、偏頭疼、人工心臟瓣膜,動靜脈漏和其他手術(shù)后的血栓形成,血栓閉塞性脈管炎等。
健客價: ¥7.8抗血栓:本品對血小板聚集的抑制作用,可防止血栓形成,臨床用于預(yù)防一過性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動、人工心臟瓣膜、動靜脈痿或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定性心絞痛。
健客價: ¥17本品主要用于抑制血小板聚集,減少動脈粥樣硬化患者的心肌梗塞、暫時性腦缺血或中風(fēng)發(fā)生。同時可用于鎮(zhèn)痛,消炎,解熱,抗風(fēng)濕。詳見說明書。
健客價: ¥23用于防治血栓栓塞,降低心肌梗塞、腦血栓的形成以及慢性心絞痛的治療;也可用于外科手術(shù)后的心瓣膜病及人工瓣膜手術(shù)后原發(fā)性、復(fù)發(fā)性血栓靜脈炎等。
健客價: ¥25用于感冒或流感引起的發(fā)熱、頭痛;也用于緩解輕、中度疼痛如關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、牙痛、月經(jīng)痛、肌肉痛。
健客價: ¥9腦梗塞,心肌梗死,腦卒中,腦血栓,心血管內(nèi)科,神經(jīng)內(nèi)科。
健客價: ¥28用于普通感冒或流行性感冒引起的發(fā)熱,也用于緩解輕至中度疼痛如頭痛、關(guān)節(jié)痛 、偏頭痛、牙痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、痛經(jīng)。
健客價: ¥7用于以下患者的預(yù)防動脈粥樣硬化血栓形成事件: ·心肌梗死患者(從幾天到小于35天),缺血性卒中患者(從7天到小于6個月)或確診外周動脈性疾病的患者。 ·急性冠脈綜合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脈綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死),包括經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后置入支架的患者,與阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者,與阿司匹林聯(lián)用,可合并在溶栓治療中使用。
健客價: ¥108本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長期治療,包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀,治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運動誘發(fā)的支氣管收縮。 本品適用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀(15歲及15歲以上成人的季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎)。
健客價: ¥39本品適用于兒童哮喘的預(yù)防和長期治療,包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀,治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運動引起的支氣管收縮。本品適用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀。
健客價: ¥41用于以下患者的預(yù)防動脈粥樣硬化血栓形成事件: ·心肌梗死患者(從幾天到小于35天),缺血性卒中患者(從7天到小于6個月)或確診外周動脈性疾病的患者。 ·急性冠脈綜合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脈綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死),包括經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后置入支架的患者,與阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者,與阿司匹林聯(lián)用,可合并在溶栓治療中使用。
健客價: ¥65用于以下患者的預(yù)防動脈粥樣硬化血栓形成事件: 1.心肌梗死患者(從幾天到小于35天),缺血性卒中患者(從7天到小于6個月)或確診外周動脈性疾病的患者。 2.急性冠脈綜合征的患者。 3.非ST段抬高性急性冠脈綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死),包括經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后置入支架的患者,與阿司匹林合用。 4.用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者,與阿司匹林聯(lián)用,可合并在溶
健客價: ¥40本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長期治療,包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀,治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運動誘發(fā)的支氣管收縮。 本品適用于15歲及15歲以上成人以減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀。
健客價: ¥46本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長期治療,包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀,治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運動誘發(fā)的支氣管收縮。適用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀。(15歲及15歲以上的成人的季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎)。
健客價: ¥36成人和2歲及2歲以上兒童哮喘的預(yù)防和長期治療,包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀,治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運動引起的支氣管收縮;本品適用于2歲及2歲以上兒童和成人以減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀。
健客價: ¥36