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阿司匹林卒中二級(jí)預(yù)防的又一重大進(jìn)展

2017-03-25 來源：神經(jīng)醫(yī)學(xué)社區(qū)  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：在卒中或TIA患者隨機(jī)化后的6~12周，阿司匹林仍可為患者帶來進(jìn)一步的獲益，但12周以后，與對(duì)照組相比，應(yīng)用阿司匹林無明顯獲益，包括卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度的降低。

　　Lancet：TIA和輕型卒中患者即刻服用阿司匹林大幅度降低早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度

　　Rothwell教授的這項(xiàng)研究共納入12項(xiàng)有關(guān)阿司匹林用于TIA或缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)、15778例受試者，結(jié)果顯示，在總體人群中，阿司匹林可降低6周缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)58%、致殘或致死性缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)71%。其中TIA或輕型卒中患者的獲益最大，這些患者應(yīng)用阿司匹林0~2周和0~6周內(nèi)的致殘或致死性缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)分別降低93%和81%。

　　匯總分析結(jié)果還提示，阿司匹林對(duì)于早期缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的降低可能部分是因?yàn)槠鋵?duì)復(fù)發(fā)卒中嚴(yán)重程度的大幅度降低，研究對(duì)患者改良Rankin量表（mRS）評(píng)分總體分布變化的轉(zhuǎn)移分析顯示，缺血性卒中和TIA發(fā)生后的頭6周應(yīng)用阿司匹林可顯著降低復(fù)發(fā)性缺血性卒中的嚴(yán)重程度，且這一效果獨(dú)立于阿司匹林劑量、患者特征、TIA或卒中發(fā)生的病因。

　　在卒中或TIA患者隨機(jī)化后的6~12周，阿司匹林仍可為患者帶來進(jìn)一步的獲益，但12周以后，與對(duì)照組相比，應(yīng)用阿司匹林無明顯獲益，包括卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度的降低。

　　與之相反，阿司匹林+雙嘧達(dá)莫在隨機(jī)化的前12周對(duì)患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度無明顯效果，但12周后可較阿司匹林單藥顯著降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)【風(fēng)險(xiǎn)比】（HR）=0.76，95%可信區(qū)間CI為0.63~0.92，P=0.005），尤其是致殘或致死性缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)（HR=0.64，95%CI為0.49~0.84，P=0.0010）。

　　此外，研究還匯總了3項(xiàng)臨床試驗(yàn)、40531例患者的數(shù)據(jù)，分析了阿司匹林在急性卒中治療中的效果。結(jié)果顯示，基線神經(jīng)功能缺失較少的患者應(yīng)用阿司匹林可明顯降低2周內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，其中在開始治療后的第二天獲益程度最大（2~3天HR=0.37，95%CI為0.25~0.57，P＜0.0001）。

　　對(duì)阿司匹林在早期卒中二級(jí)預(yù)防中的價(jià)值的再認(rèn)識(shí)

　　在這項(xiàng)研究中，Rothwell教授從一個(gè)新的視角評(píng)估了阿司匹林在卒中二級(jí)預(yù)防中的價(jià)值，重點(diǎn)關(guān)注了阿司匹林應(yīng)用的時(shí)機(jī)及其對(duì)復(fù)發(fā)性卒中嚴(yán)重程度的影響。

　　在對(duì)3項(xiàng)有關(guān)急性缺血性卒中的匯總分析中，患者基線卒中嚴(yán)重程度不同，阿司匹林治療的獲益程度也不同，基線神經(jīng)功能損害程度為輕度（OR＝0.51）或中度（OR＝0.65）的患者，阿司匹林降低14天內(nèi)缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的程度遠(yuǎn)超那些有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失的患者（OR＝1.10）。且患者在隨機(jī)化后第2~6天內(nèi)應(yīng)用阿司匹林的獲益程度最大，可使卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低1/2~2/3。

　　而在對(duì)12項(xiàng)TIA或缺血性卒中相關(guān)研究的分析中同樣發(fā)現(xiàn)，患者在隨機(jī)化后前6周應(yīng)用阿司匹林的獲益大于接下來的6周，其中前2周的獲益最大。輕型卒中和TIA患者應(yīng)用阿司匹林在0~2周和0~6周的致殘或致死性缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)分別降低93%和81%，且這些獲益不受阿司匹林劑量、患者特征及卒中病因的影響。

　　研究者認(rèn)為，長(zhǎng)期以來阿司匹林在TIA和缺血性卒中早期二級(jí)預(yù)防中的價(jià)值可能被低估了。而這被低估的價(jià)值主要是由于大家沒有認(rèn)識(shí)到阿司匹林早期應(yīng)用可大幅降低復(fù)發(fā)性卒中的嚴(yán)重程度。正如研究結(jié)果所示，阿司匹林早期應(yīng)用可以降低TIA或輕型卒中后致殘或死命性復(fù)發(fā)性卒中的早期風(fēng)險(xiǎn)90%。

　　另外，在目前的指南中，多數(shù)均未對(duì)早期及較晚時(shí)期的抗栓治療選擇進(jìn)行區(qū)分。CHANCE研究發(fā)表后，我國(guó)2014版指南對(duì)TIA和輕型卒中患者急性期的治療給予了推薦，但僅限于發(fā)病在24h內(nèi)，具卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者（NIHSS評(píng)分≤3分），推薦盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21天。本項(xiàng)研究除再次證實(shí)TIA或輕型卒中發(fā)生后進(jìn)行緊急治療的必要性外，還進(jìn)一步表明，阿司匹林應(yīng)是其中關(guān)鍵的干預(yù)措施。

　　這項(xiàng)研究對(duì)于臨床實(shí)踐的意義是重大的，其提示對(duì)于疑似TIA或輕型卒中的患者，應(yīng)立即給予阿司匹林治療，而不是一味讓患者等待進(jìn)一步的病情評(píng)估。

　　對(duì)我國(guó)臨床實(shí)踐現(xiàn)狀的再思考

　　從當(dāng)前的研究可以看出，目前研究者對(duì)TIA和輕型卒中越來越重視。有研究提示，TIA就是未來發(fā)生卒中的預(yù)警事件，其后90天內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)為10%~15%，而且50%的卒中發(fā)生在兩天內(nèi)。但可惜的是，我國(guó)患者對(duì)TIA和輕型卒中缺乏基本的認(rèn)識(shí)，人們可能意識(shí)不到自己肢體無力、不能微笑、口角下垂是發(fā)生了TIA或輕型卒中。

　　筆者所在研究團(tuán)隊(duì)開展的一項(xiàng)納入98658例城鄉(xiāng)居民的全國(guó)性調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)TIA的年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率為2.27%，即全國(guó)有2390萬TIA患者，但知曉率和規(guī)范治療率分別僅有3.08%和4.07%。而輕型卒中患者雖然癥狀輕微，但短期預(yù)后不佳，3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率為9.8%，3個(gè)月致殘率為14.5%。尤其值得注意的是，輕型卒中后24小時(shí)內(nèi)的致殘率是3個(gè)月時(shí)的1.5倍。當(dāng)前具有較高卒中風(fēng)險(xiǎn)和較低診治率的TIA和輕型卒中已然成為了我國(guó)沉重卒中負(fù)擔(dān)的重要推手。

　　因此，Rothwell教授的這一項(xiàng)研究值得我國(guó)的臨床醫(yī)生和研究者關(guān)注。應(yīng)用阿司匹林早期干預(yù)TIA和輕型卒中或可成為降低我國(guó)卒中風(fēng)險(xiǎn)極為重要的環(huán)節(jié)。

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