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阿司匹林卒中二級預(yù)防的又一重大進(jìn)展

2017-03-25 來源:神經(jīng)醫(yī)學(xué)社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:在卒中或TIA患者隨機(jī)化后的6~12周,阿司匹林仍可為患者帶來進(jìn)一步的獲益,但12周以后,與對照組相比,應(yīng)用阿司匹林無明顯獲益,包括卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險及嚴(yán)重程度的降低。

  Lancet:TIA和輕型卒中患者即刻服用阿司匹林大幅度降低早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險及嚴(yán)重程度

  Rothwell教授的這項研究共納入12項有關(guān)阿司匹林用于TIA或缺血性卒中二級預(yù)防的臨床試驗(yàn)、15778例受試者,結(jié)果顯示,在總體人群中,阿司匹林可降低6周缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險58%、致殘或致死性缺血性卒中風(fēng)險71%。其中TIA或輕型卒中患者的獲益最大,這些患者應(yīng)用阿司匹林0~2周和0~6周內(nèi)的致殘或致死性缺血性卒中風(fēng)險分別降低93%和81%。

  匯總分析結(jié)果還提示,阿司匹林對于早期缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的降低可能部分是因?yàn)槠鋵?fù)發(fā)卒中嚴(yán)重程度的大幅度降低,研究對患者改良Rankin量表(mRS)評分總體分布變化的轉(zhuǎn)移分析顯示,缺血性卒中和TIA發(fā)生后的頭6周應(yīng)用阿司匹林可顯著降低復(fù)發(fā)性缺血性卒中的嚴(yán)重程度,且這一效果獨(dú)立于阿司匹林劑量、患者特征、TIA或卒中發(fā)生的病因。

  在卒中或TIA患者隨機(jī)化后的6~12周,阿司匹林仍可為患者帶來進(jìn)一步的獲益,但12周以后,與對照組相比,應(yīng)用阿司匹林無明顯獲益,包括卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險及嚴(yán)重程度的降低。

  與之相反,阿司匹林+雙嘧達(dá)莫在隨機(jī)化的前12周對患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險及嚴(yán)重程度無明顯效果,但12周后可較阿司匹林單藥顯著降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險【風(fēng)險比】(HR)=0.76,95%可信區(qū)間CI為0.63~0.92,P=0.005),尤其是致殘或致死性缺血性卒中風(fēng)險(HR=0.64,95%CI為0.49~0.84,P=0.0010)。

  此外,研究還匯總了3項臨床試驗(yàn)、40531例患者的數(shù)據(jù),分析了阿司匹林在急性卒中治療中的效果。結(jié)果顯示,基線神經(jīng)功能缺失較少的患者應(yīng)用阿司匹林可明顯降低2周內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險,其中在開始治療后的第二天獲益程度最大(2~3天HR=0.37,95%CI為0.25~0.57,P<0.0001)。

  對阿司匹林在早期卒中二級預(yù)防中的價值的再認(rèn)識

  在這項研究中,Rothwell教授從一個新的視角評估了阿司匹林在卒中二級預(yù)防中的價值,重點(diǎn)關(guān)注了阿司匹林應(yīng)用的時機(jī)及其對復(fù)發(fā)性卒中嚴(yán)重程度的影響。

  在對3項有關(guān)急性缺血性卒中的匯總分析中,患者基線卒中嚴(yán)重程度不同,阿司匹林治療的獲益程度也不同,基線神經(jīng)功能損害程度為輕度(OR=0.51)或中度(OR=0.65)的患者,阿司匹林降低14天內(nèi)缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的程度遠(yuǎn)超那些有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失的患者(OR=1.10)。且患者在隨機(jī)化后第2~6天內(nèi)應(yīng)用阿司匹林的獲益程度最大,可使卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險降低1/2~2/3。

  而在對12項TIA或缺血性卒中相關(guān)研究的分析中同樣發(fā)現(xiàn),患者在隨機(jī)化后前6周應(yīng)用阿司匹林的獲益大于接下來的6周,其中前2周的獲益最大。輕型卒中和TIA患者應(yīng)用阿司匹林在0~2周和0~6周的致殘或致死性缺血性卒中風(fēng)險分別降低93%和81%,且這些獲益不受阿司匹林劑量、患者特征及卒中病因的影響。

  研究者認(rèn)為,長期以來阿司匹林在TIA和缺血性卒中早期二級預(yù)防中的價值可能被低估了。而這被低估的價值主要是由于大家沒有認(rèn)識到阿司匹林早期應(yīng)用可大幅降低復(fù)發(fā)性卒中的嚴(yán)重程度。正如研究結(jié)果所示,阿司匹林早期應(yīng)用可以降低TIA或輕型卒中后致殘或死命性復(fù)發(fā)性卒中的早期風(fēng)險90%。

  另外,在目前的指南中,多數(shù)均未對早期及較晚時期的抗栓治療選擇進(jìn)行區(qū)分。CHANCE研究發(fā)表后,我國2014版指南對TIA和輕型卒中患者急性期的治療給予了推薦,但僅限于發(fā)病在24h內(nèi),具卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(ABCD2評分≥4分)的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者(NIHSS評分≤3分),推薦盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21天。本項研究除再次證實(shí)TIA或輕型卒中發(fā)生后進(jìn)行緊急治療的必要性外,還進(jìn)一步表明,阿司匹林應(yīng)是其中關(guān)鍵的干預(yù)措施。

  這項研究對于臨床實(shí)踐的意義是重大的,其提示對于疑似TIA或輕型卒中的患者,應(yīng)立即給予阿司匹林治療,而不是一味讓患者等待進(jìn)一步的病情評估。

  對我國臨床實(shí)踐現(xiàn)狀的再思考

  從當(dāng)前的研究可以看出,目前研究者對TIA和輕型卒中越來越重視。有研究提示,TIA就是未來發(fā)生卒中的預(yù)警事件,其后90天內(nèi)卒中風(fēng)險為10%~15%,而且50%的卒中發(fā)生在兩天內(nèi)。但可惜的是,我國患者對TIA和輕型卒中缺乏基本的認(rèn)識,人們可能意識不到自己肢體無力、不能微笑、口角下垂是發(fā)生了TIA或輕型卒中。

  筆者所在研究團(tuán)隊開展的一項納入98658例城鄉(xiāng)居民的全國性調(diào)查結(jié)果顯示,我國TIA的年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率為2.27%,即全國有2390萬TIA患者,但知曉率和規(guī)范治療率分別僅有3.08%和4.07%。而輕型卒中患者雖然癥狀輕微,但短期預(yù)后不佳,3個月內(nèi)復(fù)發(fā)率為9.8%,3個月致殘率為14.5%。尤其值得注意的是,輕型卒中后24小時內(nèi)的致殘率是3個月時的1.5倍。當(dāng)前具有較高卒中風(fēng)險和較低診治率的TIA和輕型卒中已然成為了我國沉重卒中負(fù)擔(dān)的重要推手。

  因此,Rothwell教授的這一項研究值得我國的臨床醫(yī)生和研究者關(guān)注。應(yīng)用阿司匹林早期干預(yù)TIA和輕型卒中或可成為降低我國卒中風(fēng)險極為重要的環(huán)節(jié)。

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