骨質(zhì)疏松性骨折診療指南

　　骨質(zhì)疏松性骨折是中老年最常見的骨骼疾病，也是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重階段，具有發(fā)病率高、致殘致死率高、醫(yī)療花費(fèi)高的特點(diǎn)。而我國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折的診療現(xiàn)狀是診斷率低、治療率低、治療依從性和規(guī)范性低。對(duì)我國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折的診斷及治療起到了巨大的指導(dǎo)和規(guī)范作用。

　　為了及時(shí)反映當(dāng)今骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)和藥物治療的新理念和循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展，優(yōu)化骨質(zhì)疏松性骨折診療策略，規(guī)范骨科醫(yī)生診療行為，針對(duì)原指南的不足，參考近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折防治的指南，遵循科學(xué)性、實(shí)用性和先進(jìn)性的原則，對(duì)原指南進(jìn)行更新。

　　一、定義

　　（一）骨質(zhì)疏松性骨折

　　為低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明顯外力或受到“通常不會(huì)引起骨折外力”而發(fā)生的骨折，亦稱脆性骨折（fragility fracture）。“通常不會(huì)引起骨折外力”指人體從站立高度或低于站立高度跌倒產(chǎn)生的作用力。骨質(zhì)疏松性骨折與創(chuàng)傷性骨折不同，是基于全身骨質(zhì)疏松存在的一個(gè)局部骨組織病變，是骨強(qiáng)度下降的明確體現(xiàn)，也是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果。

　　（二）骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis, OP）

　　以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。骨強(qiáng)度反映骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨密度和骨質(zhì)量。

　　骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。本指南僅針對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松性骨折而制定。

　　二、流行病學(xué)及其特點(diǎn)

　　2013年國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（International Os?teoporosis Foundation，IOF）報(bào)告：全球每3 秒鐘有1例骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生，約50%的女性和20%的男性在50歲之后會(huì)遭遇初次骨質(zhì)疏松性骨折，50%初次骨質(zhì)疏松性骨折患者可能會(huì)發(fā)生再次骨質(zhì)疏松性骨折；女性骨質(zhì)疏松性椎體骨折再骨折風(fēng)險(xiǎn)是未發(fā)生椎體骨折的4倍。骨質(zhì)疏松性骨折可造成疼痛和重度傷殘，髖部和椎體發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折可降低患者預(yù)期壽命，長(zhǎng)期臥床者的致死率可達(dá)20%、永久性致殘率可達(dá)50%。

　　骨質(zhì)疏松性骨折具有以下特點(diǎn)：①骨折患者臥床制動(dòng)后，將發(fā)生快速骨丟失，會(huì)加重骨質(zhì)疏松癥；②骨重建異常、骨折愈合過(guò)程緩慢，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合；③同一部位及其他部位發(fā)生再骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大；④骨折部位骨量低，骨質(zhì)量差，且多為粉碎性骨折，復(fù)位困難，不易達(dá)到滿意效果；⑤內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)固定物及植入物易松動(dòng)、脫出，植骨易被吸收；⑥多見于老年人群，常合并其他器官或系統(tǒng)疾病，全身狀況差，治療時(shí)易發(fā)生并發(fā)癥，增加治療的復(fù)雜性。

　　骨質(zhì)疏松性骨折多見于老年人群，尤其是絕經(jīng)后女性。發(fā)生的常見部位有：胸腰段椎體、髖部（股骨近端）、腕部（橈骨遠(yuǎn)端）、肱骨近端等；發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。

　　三、骨質(zhì)疏松性骨折的診斷

　　（一）臨床表現(xiàn)

　　可有疼痛、腫脹和功能障礙，可出現(xiàn)畸形、骨擦感（音）、反?；顒?dòng)；但也有患者缺乏上述典型表現(xiàn)。具有骨質(zhì)疏松癥的一般表現(xiàn)。

　　（二）影像學(xué)檢查

　　1.X線：可確定骨折的部位、類型、移位方向和程度，對(duì)骨折診斷和治療具有重要價(jià)值。X線片除具有骨折的表現(xiàn)外，還有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)。

　　2.CT：常用于判斷骨折的程度和粉碎情況、椎體壓縮程度、椎體周壁是否完整、椎管內(nèi)的壓迫情況。

　　3.MRI：常用于判斷椎體壓縮骨折是否愈合、疼痛責(zé)任椎及發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折，并進(jìn)行鑒別診斷等。

　　4.全身骨掃描（ECT）：適用于無(wú)法行MR檢查或排除腫瘤骨轉(zhuǎn)移等。

　?。ㄈ┕敲芏葯z查

　　擬診為骨質(zhì)疏松性骨折的患者建議行骨密度檢查。雙能X線吸收法（dualenergy X-ray absorpti?ometry, DXA）測(cè)量值是世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）推薦的骨質(zhì)疏松癥評(píng)估方法，是公認(rèn)的骨質(zhì)疏松診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

　　參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，DXA測(cè)定骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為正常（T值≥-1.0 SD）；降低1~2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨量低下或骨量減少（-2.5 SD< T值<-1.0 SD）；降低程度等于或大于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松（T值≤-2.5 SD）；降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)伴有一處或多處骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

　　目前，獲得廣泛認(rèn)可的DXA測(cè)量骨密度的部位是中軸骨（臨床常用L1~L4及髖部）；而四肢骨（如足跟及腕部）的骨密度檢測(cè)結(jié)果只能作為篩查指標(biāo)。其他骨密度的檢查方法，如pDXA、QCT、pQCT等，尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　?。ㄋ模?shí)驗(yàn)室檢查

　　在診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折時(shí)，應(yīng)排除轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、胸腰椎結(jié)核、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病、長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天或獲得性骨代謝異常疾病。

　　1.基本檢查項(xiàng)目：血尿常規(guī)，肝腎功能，血鈣、磷、堿性磷酸酶等。

　　2.選擇性檢查項(xiàng)目：紅細(xì)胞沉降率、性腺激素、血清25羥基維生素D（25 hydroxyvitamin D，25OHD）、1，25（OH）2 D、甲狀旁腺激素、24h尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治觥⒀蜉p鏈、腫瘤標(biāo)志物、放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等。

　　3.骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物：IOF推薦Ⅰ型骨膠原氨基末端肽（P1NP）和Ⅰ型膠原羧基末端肽（S?CTX），有條件的單位可檢測(cè)。

　?。ㄎ澹┰\療原則及流程

　　骨質(zhì)疏松性骨折的診斷應(yīng)結(jié)合患者的年齡、性別、絕經(jīng)史、脆性骨折史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)和（或）骨密度檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，作出診斷。。

　　四、骨質(zhì)疏松性骨折的治療骨折

　　復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療是治療骨質(zhì)疏松性骨折的基本原則。

　　骨質(zhì)疏松性骨折的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，可采用非手術(shù)或手術(shù)治療。具體方法應(yīng)根據(jù)骨折部位、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度和患者全身狀況而定，權(quán)衡手術(shù)與非手術(shù)治療的利弊，做出合理選擇。

　　骨質(zhì)疏松性骨折多見于老年人，整復(fù)和固定應(yīng)以方法簡(jiǎn)便、安全有效為原則，以盡早恢復(fù)傷前生活質(zhì)量為目的；應(yīng)盡量選擇創(chuàng)傷小、對(duì)關(guān)節(jié)功能影響少的方法，不應(yīng)強(qiáng)求骨折的解剖復(fù)位，而應(yīng)著重于功能恢復(fù)和組織修復(fù)。

　　手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮骨質(zhì)疏松性骨折骨質(zhì)量差、愈合緩慢等不同于一般創(chuàng)傷性骨折的特點(diǎn)，可酌情采取以下措施：使用特殊固定器材，如鎖定加壓鋼板、粗螺紋釘、具有特殊涂層材料的固定器材或假體等；采用骨水泥或植骨材料充填等局部強(qiáng)化技術(shù)。

　　對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折患者除防治骨折引起的并發(fā)癥外，還應(yīng)積極防治下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、泌尿系感染和褥瘡等并發(fā)癥。