“醫(yī)?？刭M(fèi)”和“兩票制”的推進(jìn)情況幾乎成為懸于無數(shù)醫(yī)藥企業(yè)頭頂?shù)?ldquo;達(dá)摩克利斯之劍”，以致于一家券商的分析師曾將諸多利好之后醫(yī)藥股未見高漲的原因歸結(jié)與此。2018年醫(yī)?？刭M(fèi)是否進(jìn)一步收緊？“兩票制”落地之后醫(yī)藥企業(yè)面臨哪些考驗(yàn)？在新年伊始無論是局內(nèi)人還是旁觀者都需要理清思路。

回顧2017年整年醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展，可以說一半海水，一半火焰。

一方面，2017年10月8日兩辦頒布的36條意見為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革指明了新方向，而與此同時(shí)，MAH制度落地，首批17個(gè)仿制藥一致性評(píng)價(jià)名單在2017年年末披露，利好“接踵”似乎預(yù)示著行業(yè)向好；另一方面，“藥品零加成”、“兩票制”在全國鋪開執(zhí)行，DRG開始試點(diǎn)，醫(yī)院的“錢袋子”收緊，醫(yī)藥行業(yè)又似乎面臨下行壓力。那么，2018年醫(yī)藥行業(yè)的風(fēng)向標(biāo)究竟往哪邊指？

在1月20日的“2018中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)新年展望會(huì)”上，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)專家委員會(huì)主任、原會(huì)長于明德，國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心支付制度與醫(yī)學(xué)編碼研究室主任江芹以及中國藥科大學(xué)研究生院常務(wù)副主任邵蓉就當(dāng)前熱點(diǎn)話題“醫(yī)?？刭M(fèi)”及“兩票制”展開了激烈的觀點(diǎn)“交鋒”，字里行間切磋了對(duì)于這兩項(xiàng)政策的關(guān)鍵思路，對(duì)于2018年醫(yī)藥行業(yè)排“坑”有所幫助。

醫(yī)?？刭M(fèi)，加壓or減壓？

“2018年醫(yī)藥行業(yè)無論是藥品銷售額、凈利潤以及出口額都將維持兩位數(shù)增長，除了一點(diǎn)需要作出調(diào)整，那就是醫(yī)保控費(fèi)的壓力需要降低。”于明德一開場(chǎng)便亮明了自己的觀點(diǎn)。

隨后，他解釋說，從2017年以來，醫(yī)?？刭M(fèi)無論是官方壓力還是輿論壓力都逐月增長，強(qiáng)調(diào)要嚴(yán)控藥占比、嚴(yán)控輔助用藥，然而這一決策的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)卻被動(dòng)搖了。

保險(xiǎn)控費(fèi)的整體情況健康點(diǎn)記者/攝

他講到，2012年至2014年收不抵支的局面從2015年開始便得到了扭轉(zhuǎn)，而中國的醫(yī)保結(jié)余率達(dá)到了17.8%，遠(yuǎn)高于10%的國際平均水平，央視最新報(bào)道的數(shù)據(jù)顯示，節(jié)余達(dá)到了9000多個(gè)億，因此盡管醫(yī)療資源浪費(fèi)需要遏止，但社保部門應(yīng)該拿出錢提高或者擴(kuò)大人民的保障。

作為重要控費(fèi)項(xiàng)目DRG技術(shù)研究者的江芹則并不認(rèn)同這一觀點(diǎn)。她強(qiáng)調(diào)，控費(fèi)僅僅是支付方式改革眾多目標(biāo)中的一個(gè)，并且所謂“控費(fèi)目標(biāo)”核心在控制不合理醫(yī)藥費(fèi)用增長，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)正向的或者是合理的費(fèi)用增長。

而針對(duì)于明德提到醫(yī)保面臨寬松環(huán)境的問題，江芹則表示，醫(yī)保資金現(xiàn)階段雖然有所節(jié)余，但從大的趨勢(shì)來看，醫(yī)保支出增長快速，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入呈現(xiàn)井噴式增長，醫(yī)保仍然面臨較大的壓力。因此，醫(yī)?？刭M(fèi)將是大勢(shì)所趨，未來的管理會(huì)更加的精細(xì)化，而下一步耗材、檢驗(yàn)試劑將陸續(xù)出臺(tái)一系列的調(diào)控政策，但耗材和試劑的成長依然有很大的空間，短期內(nèi)對(duì)于藥品的控制力度則會(huì)保持比較大的局面。

“兩票制”導(dǎo)致缺藥？

“改革能夠順利推進(jìn)需要降低體制性的成本。一些文件大方向上是對(duì)的，但是有些措施卻并不科學(xué)。比方說'兩票制'，'兩票制'其實(shí)并沒有真正解決藥品價(jià)格被推高，紅包回扣的問題。這些問題存在的深層次原因是醫(yī)生收入未能形成市場(chǎng)化的分配機(jī)制，這一點(diǎn)如果未能改變，問題不會(huì)真正得到解決。”于明德如此評(píng)論當(dāng)前“兩票制”存在的問題。

無獨(dú)有偶，邵蓉也指出兩票制運(yùn)行過程中存在諸多的問題，而她的視角則更多落腳于學(xué)術(shù)。她提到，“兩票制”以后出現(xiàn)了一個(gè)奇怪的現(xiàn)象，一家著名藥企在“兩票制”銷售成本升至60%，而增加項(xiàng)目為咨詢費(fèi)、形象設(shè)計(jì)費(fèi)、市場(chǎng)策劃費(fèi)。乍一看，似乎是企業(yè)為了逃避兩票制，在信息流上“做了手腳”，實(shí)則也是謀求生存的無奈之舉。

邵蓉解釋藥品分銷的經(jīng)濟(jì)邏輯健康點(diǎn)記者/攝

邵蓉認(rèn)為，當(dāng)前“兩票制”的運(yùn)行過于理想化，藥品市場(chǎng)理想狀態(tài)是藥品的供方和需方直接撮合交易，但這不可能發(fā)生。打個(gè)比方，100個(gè)藥品供方和100個(gè)藥品需方進(jìn)行交易，一對(duì)一直接交易需要10000次，而引入中間商則僅需200次，在信息不對(duì)稱和規(guī)模效應(yīng)影響下，自然會(huì)形成多級(jí)的分工，這并不是中國傳統(tǒng)想法里“層層加價(jià)”的概念。

她進(jìn)一步解釋說，“兩票制”的狀態(tài)下很多公司把二級(jí)經(jīng)銷商直接提升為一級(jí)經(jīng)銷商，而供方管理的經(jīng)銷商數(shù)一下子從10個(gè)上升到100個(gè)，這直接會(huì)導(dǎo)致管理成本的飆升，“羊毛出在羊身上”，增加的管理成本最終還是由患者來負(fù)擔(dān)。這也難怪上述的藥企會(huì)速提銷售成本了。

除去成本上升，壓縮分銷渠道還會(huì)導(dǎo)致渠道寬度的問題，也即是一家經(jīng)銷商覆蓋的區(qū)域半徑問題。藥品供需方一對(duì)一進(jìn)行交易的直接結(jié)果是管理成本的極端上升，而在供需方足夠多的情況下，管理成本會(huì)上升到無限大，其結(jié)果是藥品供應(yīng)方配送到位，但是選擇性配送，或是出現(xiàn)配送不到位的現(xiàn)象。

邵蓉講到，“兩票制”執(zhí)行以后，她跟著衛(wèi)計(jì)委去調(diào)研了幾個(gè)城市，幾乎從三甲醫(yī)院到社區(qū)醫(yī)院，共性反映的問題就是短缺，但短缺的是通常日用的20-30中藥品，并未引起社會(huì)的關(guān)注。

而于明德也提到，山東疫苗事件發(fā)生后，疫苗曾經(jīng)實(shí)行過“一票制”，即直接配送到用戶，流程攤結(jié)，但政策執(zhí)行一年后發(fā)現(xiàn)疫苗總銷售下降了50%，全國疫苗企業(yè)虧損，所以國務(wù)院及時(shí)調(diào)整，改為分段接力配送制，實(shí)際相當(dāng)于從“一票制”又改為了“多票制”。

總結(jié)來看，邵蓉認(rèn)為，“兩票制”本身沒有問題，但是應(yīng)當(dāng)是通過市場(chǎng)的力量來實(shí)現(xiàn)流通資源高度整合的結(jié)果，而不是通過行政方式強(qiáng)推，否則一定會(huì)引起無形成本增加并影響藥物可及性。

但到現(xiàn)在為止，“兩票制”已經(jīng)上升到國家決策層面在全國推行，而與會(huì)的藥品流通企業(yè)也有反應(yīng)由于開票問題增加了過程中的成本。“醫(yī)保控費(fèi)”及“兩票制”這兩項(xiàng)政策在2018年會(huì)如何具體演繹？對(duì)于醫(yī)藥行業(yè)會(huì)產(chǎn)生怎樣具體的影響？一切還需要靜觀其變。