哮喘的管理

盡管哮喘尚不能根治，們通過有效的管理，通?？梢允瓜∏榈玫綕M意控制哮喘管理的長期目標是：（1）達到良好的癥狀控制并維持正常活動水平；（2）最大程度降低急性發(fā)作、固定性氣流受限和不良反應的未來風險（證據等級A）。在與患者制定哮喘管理的共同目標時，要考慮到不同的醫(yī)療制度、藥物的可及性、文化差異和個人喜好等因素（證據等級A）。

建立醫(yī)患之間的合作關系（伙伴關系）是實現(xiàn)有效哮喘管理的首要措施。醫(yī)務人員與哮喘患者或其家人建立良好的合作關系，有助于患者獲得疾病知識、自信和技能，在哮喘管理中發(fā)揮主要作用。針對自我管理的教育可降低哮喘病殘率（證據等級A）。應鼓勵患者參與治療決策，表達他們的期望和關心的問題。

1．基于控制的哮喘管理：

在基于控制水平的哮喘治療和管理策略中，評估、調整治療、監(jiān)測治療反應形成一個持續(xù)的循環(huán)過程（圖1）。在選擇治療方案和監(jiān)測治療反應時，應兼顧哮喘控制的兩個方面（即癥狀控制和未來風險），亦即達到所謂的“整體控制"（overallControl）。

2、哮喘指南的實施：

指南是一個指導性文件，各級醫(yī)療機構可根據當?shù)夭煌闆r制訂相應的診治規(guī)范和實施計劃，然后評估其有效性和可持續(xù)性。在指南實施過程中可能會遇到一些障礙，有的與醫(yī)療制度和專業(yè)人員有關，有的與患者有關。我國學者的調查結果也表明，醫(yī)務人員的哮喘知識、患者的疾病認知等因素，都會影響規(guī)范化治療的實施和疾病控制水平（證據等級C）。

在哮喘指南的實施過程中，對醫(yī)務人員和患者進行教育是非常重要的環(huán)節(jié)對醫(yī)院、社區(qū)、?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師及其他醫(yī)務人員進行繼續(xù)教育，通過培訓哮喘管理知識，提高與患者溝通技巧，做好患者及家屬教育患者教育的目標是增加理解、增強技能、增強自信心、增加依從性和自我管理能力，增進健康，減少衛(wèi)生保健資源使用。

哮喘患者的教育

對哮喘患者的教育必須成為醫(yī)患之間所有互助關系中的組成部分。健康教育對哮喘患者的哮喘知識、誤工天數(shù)、急診次數(shù)、生命質量等都會產生積極的影響。通過開展患者教育活動，構建并改善醫(yī)患之間的伙伴式、互動式關系，可提高患者對哮喘的認識和對治療的依從性，增強自我監(jiān)測和管理能力，減少急性發(fā)作、住院率及病死率，提高生活質量（證據等級C）。

1．用藥依從性和正確使用吸入裝置的指導和培訓：

（1）用藥依從性及其他指導：哮喘需要長期規(guī)范化治療，們國內外調查顯示哮喘患者治療依從性普遍偏低成人患者不遵醫(yī)囑用藥的發(fā)生率在50％左右（證據等級C），難治性哮喘患者的依從性更差（證據等級C）。依從性高低與哮喘的轉歸密切相關，依從性提高可顯著改善哮喘控制水平（證據等級C）。如何改善患者的依從性成為當前臨床實踐的難點問題。解決這一問題首先需要判斷患者依從性狀態(tài)，分析導致患者依從性差的原因（證據等級A），并根據存在的問題制定針對性的解決方案，以提高其依從性。以下措施有助于解決患者依從性差的問題：①治療干預：由醫(yī)生和患者共同決策藥物/劑量的選擇；如有可能應盡量選擇長效制劑最好是每日一次用藥；在不影響療效的前提下使用單一吸入裝置多種藥物聯(lián)合制劑；隨時評估患者吸入裝置的應用情況，查看患者藥物使用的細節(jié)，發(fā)現(xiàn)錯誤及時糾正，以提高療效來提高治療的依從性，②患者干預：加強患者自我管理、制定書面治療計劃、進行針對性的患者教育和提供相應的信息（如藥物、健康教育等），③推進以患者為中心的溝通方式，提高醫(yī)護人員的溝通技巧，④完善教育和管理結構：例如國內文獻報道哮喘專病門診、哮喘宣教中心、哮喘患者協(xié)會“一位一體"的系統(tǒng)教育管理模式可顯著提高患者對治療的依從性和疾病控制水平（證據等級C）；充分發(fā)揮社區(qū)在慢病管理中的作用；電話隨訪進行干預也可改善患者依從性。

（2）正確使用吸入裝置技巧的培訓：吸入裝置種類繁多，使用不當會導致哮喘控制不佳，增加哮喘急性發(fā)作的風險以及吸入藥物的不良反應，甚至使患者產生抵觸吸入制劑的情緒，因此掌握吸入制劑的正確使用非常重要。國外研究發(fā)現(xiàn)70％～80％的患者不能正確使用吸入裝置，而且許多醫(yī)生也不能正確指導患者如何使用好吸入裝置（證據等級D）。因此，吸入裝置的運用技巧培訓非常必要為確保有效使用吸入裝置，要基于不同藥物、不同患者和花費選擇適合的吸入裝置，最好鼓勵患者參與裝置的選擇過程；在使用pMDIs時接上貯霧罐可改善吸入效果并減少藥物的不良反應；為避免混淆，最好以不要同時使用多種吸入裝置（證據等級A）。反復對患者進行吸入技術教育可提高正確使用率。醫(yī)生、臨床藥師或護士應當以實物正確演示每一種所處方的吸入裝置的使用方法，然后讓患者練習，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，如此反復數(shù)次。另有研究顯示，視頻教育與傳統(tǒng)的一對一教育比較，能進一步提高醫(yī)學生使用的正確率（證據等級B）因此，推薦在吸入裝置技巧培訓時引入視頻教育模式，并多次進行練習，以提高吸入裝置的正確使用率。

2．哮喘常識傳授：

哮喘患者所需的疾病相關知識和技能培訓可能因年齡、文化程度、經濟狀況、個人意愿等不同而有所不同，但都需要一定的基本知識和技能。哮喘常識教育的內容包括：哮喘的診斷、基本治療原則、緩解藥物與控制藥物的差別、潛在的藥物不良反應、預防癥狀及急性發(fā)作、如何認識哮喘惡化，應該采取什么措施、何時/如何尋求醫(yī)療服務、管理并發(fā)癥。通過建立伙伴關系、傳授內容和方式適應患者對健康知識的認知程度、充分討論患者關心的問題、形成共同目標，有助于提高常識傳授的效果。

3．由醫(yī)護人員指導的哮喘自我管理培訓：

由健康教育團隊（包括醫(yī)生、藥師和護士）有效指導的哮喘自我管理可大大降低哮喘的致殘率，能減少1/3、2/3的哮喘相關住院率、急診就診和非預期就醫(yī)、誤工/誤學時間及夜間憋醒等（證據等級A）。因此醫(yī)護人員應經常對患者及其家屬進行哮喘知識宣傳教育，鼓勵他們參與治療、護理方案的制定，并有針對性地對患者及其家屬采取個性化教育和指導。

哮喘行動計劃有助于提高哮喘控制率。書面的哮喘行動計劃由醫(yī)生幫助患者制定，包括自我監(jiān)測，對治療方案和哮喘控制水平進行周期性評估，在癥狀和峰流速（PEF）提示哮喘控制水平變化時如何及時調整治療方案以達到并維持哮喘控制，如何及時接受治療等。

4．病情自我監(jiān)測和管理：

控制哮喘的關鍵環(huán)節(jié)是患者的自我管理。正確使用峰流速儀和準確記錄哮喘日記是哮喘患者自我管理的重要內容之一，可有效地預防和減少哮喘發(fā)作的次數(shù)。通過日志獲得的信息有助于醫(yī)生及患者對哮喘嚴重程度、控制水平及治療的反應進行正確的評估，可以總結和分析哮喘發(fā)作與治療的規(guī)律，并據此選擇和調整藥物。

PEF對癥狀嚴重或對癥狀不明顯的患者是一個有用的監(jiān)測方法，是客觀判斷哮喘病情最常用的手段。對于哮喘治療依從性和吸入技術評估的監(jiān)測亦十分重要。PEF監(jiān)測分為短期監(jiān)測和長期監(jiān)測。短期監(jiān)測主要目的為急性加重后監(jiān)測恢復情況，調整治療后評估治療反應。長期監(jiān)測主要適用于哮喘急性發(fā)作的預測，尤其對于那些對氣流受限程度感知不敏感者、既往有突發(fā)的嚴重發(fā)作者、難治性哮喘患者等。

5.醫(yī)務人員定期評估：

醫(yī)務人員應定期對哮喘喘患者進行隨訪，包括患者主動按醫(yī)囑定期門診隨訪，或醫(yī)生通過電話進行隨訪。及時的電話隨訪有助于哮喘患者提高依從性，可減少門診就診的數(shù)，降低再住院率。

規(guī)范的隨訪應包括以下內容：（1）評估哮喘控制：檢查患者的癥狀或PEF日記，評估癥狀控制水平，如有加重應幫助分析加重的誘因；評估有無并發(fā)癥（2）評估治療問題：評估治療依從性及影響因素；檢查吸入裝置使用情況及正確性，必要時進行糾正；詢問對其他有效干預措施的依從性（如戒煙）；檢查哮喘行動計劃，如果哮喘控制水平或治療方案變化時應及時更新哮喘行動計劃。

哮喘的預防

哮喘由內因（遺傳）和外因（環(huán)境）共同作用所致。這些相互作用可能發(fā)生在生命早期甚至胎兒期，在孕期或生命早期可能存在環(huán)境因素影響哮喘發(fā)生的“時機窗"。多種環(huán)境因素（包括生物因素和社會因素）可能對哮喘發(fā)生起重要作用，這些環(huán)境中的危險因素集中在營養(yǎng)、過敏原、污染（特別是環(huán)境中的煙草）、微生物和社會心理因素等方面。

1、營養(yǎng)：

（1）母乳喂養(yǎng)：嬰幼兒抵抗力差，易發(fā)生感染和變態(tài)反應性疾病。提倡母乳喂養(yǎng)嬰兒。母乳喂養(yǎng)能降低兒童喘息發(fā)生，但可能無法預防哮喘進展（證據等級C）。

（2）維生素D：對多項的進展研究結果進行的薈萃分析提示，孕期進食富含維生素D和維生素E的食物，可以降低兒童喘息的發(fā)生（證據等級A）。

（3）益生菌：目前沒有足夠證據推薦益生菌可用于過敏性疾病（哮喘、過敏性鼻炎等）的預防（證據等級A）。

2、過敏原：2015年的英國哮喘指南草案更改了以往“對哮喘患者進行過敏原檢測是不重要"的觀點，認為給哮喘患者進行過敏原的檢查是有必要的。避免過敏原暴露是哮喘治療的關鍵。螨蟲暴露與哮喘發(fā)生的相關性已得到公認。但動物過敏原與哮喘發(fā)病的關系則比較復雜，有研究發(fā)現(xiàn)寵物過敏原導致哮喘和喘息風險增加（證據等級B），也有研究提示接觸寵物可降低過敏風險（證據等級A）。嬰兒期避免過敏原暴露可以預防童年哮喘和過敏癥發(fā)生，在生命的第1年多方面干預可以預防哮喘高危兒童在2歲發(fā)病，減少哮喘高危兒童7歲時的發(fā)病率，預防作用可以持續(xù)到成年（證據等級A）。

3．藥物：鎮(zhèn)痛劑中對乙酰氨基酚可能與成人和兒童哮喘相關（證據等級A），而且孕婦口服對乙酰氨基酚可導致后代哮喘增加（證據等級A）。

4．污染：孕婦吸煙是產前煙草暴露最常見和直接的途徑，產前煙草暴露對年幼兒影響大，而產后母親吸煙只與年長兒的哮喘發(fā)生相關。

5.微生物：“衛(wèi)生假說"指過敏性疾病發(fā)病率增加，與幼年時感染率降低有關。最近在中國南方的一項流行病學研究結果表明，農村兒童哮喘患病率顯著低于城市兒童，而農村環(huán)境中多種微生物和內毒素的接觸是保護因素。薈萃分析結果顯示，剖腹產兒童的哮喘患病率明顯高于自然分娩兒童，這可能與不同分娩方式導致的嬰兒腸道菌群差異有關。