JournalofClinicalAnesthesia雜志今年發(fā)表一項(xiàng)觀察性研究，針對門診手術(shù)治療的2型糖尿病患者，探討術(shù)前甘精胰島素的劑量方案對圍手術(shù)期血糖控制的影響。

圍手術(shù)期高血糖與手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)延遲、代謝失調(diào)和住院時(shí)間延長有關(guān)。同時(shí)，避免術(shù)前禁食階段發(fā)生低血糖也非常必要。美國門診麻醉學(xué)會（SAMBA）建議患者在手術(shù)前一天應(yīng)按100%的劑量使用基礎(chǔ)胰島素；但若有夜間或清晨低血糖史，則應(yīng)減少睡前劑量。然而，圍手術(shù)期間使血糖達(dá)到理想范圍的甘精胰島素劑量水平，目前還不清楚。

本研究納入2010-2015年間亞特蘭大埃默里診所門診手術(shù)中心的150例采用甘精胰島素每日一次睡前注射的2型糖尿病患者。記錄患者年齡、體重、體重指數(shù)、甘精胰島素日常劑量及手術(shù)前一天睡前的劑量。于進(jìn)入門診手術(shù)中心時(shí)記錄空腹血糖為血糖1，進(jìn)入恢復(fù)室時(shí)記錄術(shù)后血糖為血糖2。根據(jù)患者術(shù)前一天甘精胰島素劑量占常規(guī)劑量比例分為4組，組1：未使用甘精胰島素（5例），組2：常規(guī)劑量的33-57%（23例），組3：常規(guī)劑量的60-87%（49例），組4：常規(guī)劑量（73例）。主要結(jié)局是進(jìn)入門診手術(shù)中心時(shí)血糖達(dá)標(biāo)*的患者比例，安全性終點(diǎn)為低血糖#發(fā)生情況。

*血糖控制目標(biāo)：5.6~10mmol/L；

#低血糖：血糖<3.9mmol/L和/或有低血糖癥狀，在圍手術(shù)期間需要干預(yù)。

血糖1隨每日胰島素劑量比例增加而降低

患者進(jìn)入門診手術(shù)中心時(shí)的平均血糖1為7.8&plusmn;2.7mmol/L。血糖1隨每日胰島素劑量占常規(guī)劑量比例的增加而降低，且降低趨勢具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

血糖1與胰島素劑量比例的關(guān)系

組3的血糖1達(dá)標(biāo)率最高、低血糖發(fā)生最少

術(shù)前一天甘精胰島素劑量為常規(guī)劑量的60-87%時(shí)（組3）的血糖1達(dá)標(biāo)率最高，為78%（P<0.001）,顯著高于組1（P=0.001）和組4（P=0.002）。術(shù)前甘精胰島素維持常規(guī)劑量時(shí)（組4）共4例患者發(fā)生低血糖，其他組未見低血糖。綜上，組3的血糖1達(dá)標(biāo)率最高且低血糖事件最少。

各組血糖1達(dá)標(biāo)率及低血糖例數(shù)

組3的血糖2達(dá)標(biāo)率最高

組3術(shù)后進(jìn)入恢復(fù)室時(shí)的血糖2達(dá)標(biāo)率最高，達(dá)94%，其次分別為65%（組2）、50%（組4）和20%（組1）。組3的血糖2達(dá)標(biāo)率顯著高于組1和組2（P<0.002）。

研究顯示，手術(shù)前一天的睡前甘精胰島素劑量占常規(guī)劑量的比例，可直接影響門診手術(shù)患者的圍手術(shù)期血糖控制，當(dāng)給予常規(guī)劑量的60-87%，患者血糖可獲良好控制，且低血糖發(fā)生率低。這些結(jié)果增進(jìn)了我們對門診手術(shù)患者圍手術(shù)期血糖控制的認(rèn)識，并對高/低血糖事件的預(yù)防帶來啟示。

本研究中，組3的血糖達(dá)標(biāo)率更高、低血糖發(fā)生率更低。由于組3患者手術(shù)前一天的睡前甘精胰島素劑量占常規(guī)劑量的比例為60%~87%，其平均和模式劑量比例分別為73%和75%，故推薦手術(shù)前一天甘精胰島素的最佳劑量為常規(guī)劑量的75%。此外，本研究中，組4更易出現(xiàn)血糖1<5.6mmol/L，尤其是在上午10點(diǎn)之后。提示這類患者如果手術(shù)安排在當(dāng)天稍晚時(shí)間，則低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。這一結(jié)果支持SAMBA指南的推薦，即如果手術(shù)安排在當(dāng)天稍晚時(shí)間，則應(yīng)相應(yīng)減少胰島素劑量。

本研究也存在一些缺陷和不足。首先，這是一項(xiàng)觀察性研究，患者未分配到特定的胰島素劑量組，常規(guī)劑量的比例是由外科醫(yī)生、初級護(hù)理醫(yī)生或患者自行決定。其次，未對手術(shù)類型、持續(xù)時(shí)間或麻醉類型進(jìn)行控制，因此無法評估長期糖尿病控制對本研究結(jié)果的影響。另外，未考慮患者其他降糖藥物的服用情況。最后，組1中患者數(shù)只有5例，這可能會影響該組結(jié)果。

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會2014版《圍術(shù)期血糖管理專家共識》中指出：入院前已使用胰島素者，手術(shù)安排當(dāng)日第一臺，停用早餐前短效胰島素，繼續(xù)使用中效或長效胰島素。長效胰島素一日一次，術(shù)前一日劑量不變，手術(shù)日早晨按常規(guī)劑量50-100%注射；中效胰島素一日兩次，術(shù)前一日劑量不變，如晚間用藥，給予常規(guī)劑量的75%，手術(shù)日早晨按常規(guī)劑量50%-75%注射。

英國國民醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）發(fā)布的《成人糖尿病患者圍手術(shù)期管理指南》中指出：針對短期禁食（不超過一餐），且接受每日一次長效胰島素類似物治療的患者，若患者每日夜間注射，入院前一天無需調(diào)整劑量（考慮到患者飲食受限的情況，或可將劑量減少1/3），手術(shù)日入院時(shí)監(jiān)測血糖，但無需調(diào)整劑量；若患者每日早晨注射，入院前一天無需調(diào)整劑量，手術(shù)日入院時(shí)監(jiān)測血糖，無需調(diào)整劑量（考慮到患者飲食受限的情況，或可將劑量減少1/3）。

美國門診麻醉學(xué)會（SAMBA）發(fā)布的《門診手術(shù)糖尿病患者血糖管理共識》指出：手術(shù)前一天，長效胰島素劑量不變，手術(shù)日早晨按常規(guī)劑量75%-100%注射。