在新診斷或非新診斷2型糖尿病患者中,胰島素強化治療均可在短時間內(nèi)糾正代謝紊亂、有效控制血糖,并有助于恢復胰島功能、改善胰島素抵抗。但胰島素強化治療操作復雜,不利于患者長期依從。隨著長效胰島素類似物的廣泛應用,基礎胰島素聯(lián)合口服降糖藥(OADs)對血糖控制的有效性得到了認可。“菲糖新動”特邀北京大學第三醫(yī)院內(nèi)分泌科主任洪天配教授,從真實病例出發(fā),結合其他臨床研究證據(jù),針對長病程2型糖尿病患者短期胰島素強化治療后轉(zhuǎn)為基礎胰島素聯(lián)合OADs的合理性和可行性進行點評。
《藥品評價》雜志4月刊登了一項來自北京大學第三醫(yī)院內(nèi)分泌科的案例報道,對短期胰島素強化治療后轉(zhuǎn)為基礎胰島素聯(lián)合OADs治療的合理性和可行性進行了探討。
患者情況——長病程,多并發(fā)癥,血糖控制差
患者,男,47歲,主因“口干、消瘦、發(fā)現(xiàn)血糖升高、控制不佳17年”于2016年12月為調(diào)整血糖收入北京大學第三醫(yī)院內(nèi)分泌科。發(fā)病來,無反復低血糖發(fā)作,無心悸、胸悶、胸痛、間歇性跛行。近2年精神、食欲、睡眠、大小便如常。體重無進一步變化。經(jīng)查體及輔助檢查(包括血糖控制、常規(guī)指標和并發(fā)癥評估),患者體溫36.4℃,脈搏72次/分,呼吸12次/分,血壓118/79mmHg,身高170cm,體重54.9kg,體質(zhì)指數(shù)(BMI)19.0kg/m2,腰圍75cm。甲狀腺觸診未及腫大。心臟、肺、腹部查體無明顯異常。左下肢可見長20cm手術傷口,干燥、無紅腫壓痛。雙下肢散在色素沉著,雙側(cè)皮溫對稱,無水腫。雙側(cè)針刺覺、振動覺、關節(jié)位置覺減退,溫度覺無減退。雙側(cè)足背動脈搏動對稱可觸及。診斷為2型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變(增殖期)、右眼玻璃體切除術后、糖尿病腎?、羝?、外周動脈硬化癥、糖尿病周圍神經(jīng)病、左下肢骨折術后。
血糖控制目標及降糖治療方案——短期強化
血糖控制目標:患者為中年男性,一般情況尚好,面臨擇期骨科二次手術,應嚴格控制血糖。但糖尿病病程已17年,既往血糖控制差,并發(fā)癥多且已發(fā)生微血管病變,控制目標可放寬。綜合考慮,設定患者近期目標為空腹血糖5~7mmol/L,餐后血糖<10mmol/L,長期目標HbA1c<7.5%。
降糖治療方案:由于患者長期血糖控制差,糖代謝異常嚴重,有胰島素強化治療指征,所以入院后降糖方案為:二甲雙胍500mg3次/1天,餐時門冬胰島素+睡前甘精胰島素皮下注射,并根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量?;颊哐侵饾u達到上述目標,達標時門冬胰島素劑量為10IU(早)-12IU(中)-10IU(晚),甘精胰島素劑量為18IU,睡前注射。同時,患者接受了糖尿病教育,以及并發(fā)癥和其他危險因素的綜合管理。
方案轉(zhuǎn)換:轉(zhuǎn)為基礎胰島素+OADs后,血糖穩(wěn)定達標
轉(zhuǎn)換依據(jù):1.患者曾有自行停用多次胰島素注射的經(jīng)歷,其依從性差且希望減少胰島素注射次數(shù),而簡化降糖方案也將有利于其保持正常生活節(jié)奏;2.患者糖尿病病程已接近20年,入院時胰島功能不佳,血糖控制達標時全天胰島素用量50IU(0.9IU/kg),是否有條件過渡為簡化方案仍需合理評估;3.進行100g饅頭餐的C肽釋放實驗,結果提示患者尚存在一定的胰島功能。
患者C肽釋放實驗血糖及C肽水平
轉(zhuǎn)換方案:治療方案調(diào)整為保留二甲雙胍和甘精胰島素,劑量不變,嘗試停用餐時胰島素并替換為格列美脲3mg1次/1天。
轉(zhuǎn)換后的血糖控制情況:轉(zhuǎn)換方案后監(jiān)測空腹血糖為5.3~5.5mmol/L,餐后血糖為6.9~10.2mmol/L。出院2個月后隨訪,患者規(guī)律監(jiān)測血糖,穩(wěn)定達標,無低血糖發(fā)生,已順利完成骨科二次手術。
本例患者為中年男性,病程長,既往血糖控制差,就診時空腹血糖>10mmol/L,HbA1c>9%,且近期外傷手術傷口愈合中,住院期間啟動的基礎胰島素+餐時胰島素強化治療,較短時間內(nèi)糾正了患者的糖代謝紊亂。但患者因糖尿病視網(wǎng)膜病變已存在視力下降的情況,且外傷后行動不便,本人也強烈要求減少胰島素注射次數(shù),若出院后維持每日4次注射的方案,給患者帶來較大挑戰(zhàn)。饅頭餐評估結果提示患者尚存一定的胰島β細胞功能,因此簡化治療方案以便患者長期依從。轉(zhuǎn)換方案中,二甲雙胍是2型糖尿病治療的一線用藥,甘精胰島素可外源性補充基礎胰島素,二者共同控制基線血糖。格列美脲是強效的磺脲類胰島素促泌劑,降糖效果確切的同時不加速胰島β細胞的功能衰退,且半衰期較長可每日1次服藥,控制餐后血糖的同時,增加了應用便捷性。本例患者從4次胰島素注射轉(zhuǎn)換為基礎胰島素+OADs的簡化方案后,2個月隨訪期間,用藥規(guī)律、血糖控制達標且保持良好,提示方案轉(zhuǎn)換成功。
胰島素強化治療是強有效的血糖控制途徑,但對患者長期堅持存在實際的挑戰(zhàn)。既往小型臨床研究及源于臨床工作中的病例提示,對于部分長病程的2型糖尿病,予胰島素強化治療糾正糖代謝紊亂、解除高糖毒性后,仍可轉(zhuǎn)換為基礎胰島素+OADs的方案,這有助于提高患者的認可和依從,從而達到血糖的長期控制,實現(xiàn)遠期獲益。
1.用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者,尤其是肥胖者,還可能有減輕體重的作用。 2.對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效。 3.可與磺酰脲類或胰島素合用以改善血糖控制。
健客價: ¥5.51.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生; 3.本品也可與磺脲類口服降糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價: ¥32用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降 血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素用量。
健客價: ¥2.4滋陰補腎,益氣潤肺,和胃生津、調(diào)節(jié)代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿,四肢無力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價: ¥10單藥治療 本品配合飲食控制和運動,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時,可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動基礎上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者(肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min,相應的
健客價: ¥94滋陰補腎,益氣潤肺,和胃生津,調(diào)節(jié)代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價: ¥111.用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者,尤其是肥胖者,還可能有減輕體重的作用。 2.對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效。 3.可與磺酰脲類或胰島素合用以改善血糖控制。
健客價: ¥10.8滋陰補腎,益氣潤肺,和胃生津,調(diào)節(jié)代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價: ¥10用于2型糖尿病。 單藥治療:可作為單藥治療,在飲食和運動基礎上改善血糖控制。 聯(lián)合治療:當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時,可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動基礎上改善血糖控制。 重要的使用限制:由于對于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定,故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。
健客價: ¥46適用于單用飲食和運動治療不能獲良好控制的2型糖尿病患者。本品克單獨用藥,也可與磺脲類或胰島素合用。
健客價: ¥6.8高膽固醇血癥 原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合型高脂血癥(相當于Fredrickson分類法的IIa和IIb型)患者,如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意,應用本品可治療其總膽固醇(TC)升高、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者,阿托伐他汀可與其他降脂療法(如LDL血漿
健客價: ¥50用于飲食控制、減輕體重及運動鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時,瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動鍛煉降低餐時的輔助治療開始。
健客價: ¥51適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2~3個月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病患者,這類糖尿病患者的胰島β細胞需有一定的分泌胰島素功能,且無急性并發(fā)癥(如感染創(chuàng)傷、酮癥酸中毒等),不合并妊娠,無嚴重的慢性并發(fā)癥。
健客價: ¥20本品配合飲食和運動治療,用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價: ¥125單獨使用本品,建議聯(lián)合飲食及運動療法,達到控制非胰島素依賴型(2型)糖尿病血糖的作用。本品還可和磺脲類降糖藥或胰島素合并用以控制2型糖尿病人血糖。
健客價: ¥33適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2~3個月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病患者,這類糖尿病患者的胰島b 細胞需有一定的分泌胰島素功能,且無急性并發(fā)癥(如感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等)。
健客價: ¥14.9該產(chǎn)品適用于測量18周歲及以上的成人組織間液中的葡萄糖水平,用于糖尿病的自我管理,不能作為治療藥物調(diào)整的依據(jù)。掃描檢測儀中內(nèi)置的血糖血酮檢測模塊可用于測量采自指尖、前臂、上臂或拇指根部新鮮毛細血管全血中的葡萄糖濃度,和采自指尖和靜脈的新鮮全血中的β-羥丁酸濃度,不能用于糖尿病的診斷和篩查,也不能作為治療藥物調(diào)整的依據(jù)。與其配套的輔理善瞬感軟件可以幫助患者或醫(yī)護人員查看、分析和評估由掃描式葡萄糖監(jiān)測
健客價: ¥454治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。
健客價: ¥50適用于單用飲食和運動治療不能獲良好控制的2型糖尿病患者。本品可單獨用藥,也可與磺酰脲類或胰島素合用。
健客價: ¥7當單用飲食療法、運動治療和減輕體重不足以控制血糖水平的成人非胰島素依賴型糖尿?。?型)。
健客價: ¥9.9用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素用量。
健客價: ¥11配合飲食控制治療Ⅱ型糖尿病。
健客價: ¥57治療原發(fā)性高血壓,合并高血壓的2型糖尿病腎病的治療。
健客價: ¥29本品僅適用于其他降糖藥無法達到血糖控制目標的2型糖尿病患者。 單一服用本品,并輔以飲食控制和運動,可控制2型糖尿病患者的血糖。 對于飲食控制和運動加服本品或單一抗糖尿病藥物,而血糖控制不佳的2型糖尿病患者,本品可與二甲雙胍或磺酰脲類藥物聯(lián)合應用。對服用最大推薦劑量二甲雙胍或磺酰脲類藥物,且血糖控制不佳的患者,本品不可替代原抗糖尿病藥物,則需在其基礎上聯(lián)合應用。 飲食控制是2型糖尿病治療的措施
健客價: ¥60