1型糖尿?。╰ype1diabetesmellitus，T1DM）主要是遺傳和環(huán)境因素引起的一種T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的胰島β細(xì)胞器官特異性自身免疫性疾病，由于β細(xì)胞進(jìn)行性破壞，引起胰島素絕對(duì)缺乏。然而發(fā)病者不斷增多、較高的地理分布異質(zhì)性、移民后代發(fā)病率與新到國(guó)家居民發(fā)病率接近等，這些并不能完全用已知的遺傳和環(huán)境因素解釋。關(guān)于T1DM的研究進(jìn)展已有了更新的認(rèn)識(shí)，T1DM是多種因素引起的疾病，導(dǎo)致體內(nèi)免疫和非免疫改變，引起胰島素絕對(duì)缺乏。

各種1型糖尿病的臨床特點(diǎn)歸納如下：

自身免疫性1型糖尿病——經(jīng)典1型糖尿病

起病較急；發(fā)病年齡較?。ㄒ郧嗌倌隇橹鳎?；“三多一少”較明顯；血漿基礎(chǔ)胰島素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰島素分泌曲線低平；容易發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒；需要胰島素維持治療；胰島β細(xì)胞自身抗體陽性。

成人隱匿性自身免疫糖尿病——LADA

起病相對(duì)緩慢；發(fā)病年齡較大（以成人為主）；早期“三多一少”癥狀不明顯；很少肥胖，但肥胖不能排除本病的診斷；經(jīng)歷一段或長(zhǎng)或短不需要胰島素治療的階段；胰島β細(xì)胞自身抗體陽性。

特發(fā)性1型糖尿?。?/strong>

急性起??；胰島β細(xì)胞功能明顯減退甚至衰竭；常以酮癥（酸中毒）為首診表現(xiàn)；需要胰島素維持治療；胰島β細(xì)胞自身抗體陰性；診斷時(shí)要排除單基因突變糖尿病和其他類型糖尿病。

暴發(fā)性1型糖尿?。?br />
起病前常有前驅(qū)癥狀如發(fā)熱、上呼吸道感染、胃腸道癥狀或高血糖癥狀，1周內(nèi)出現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒；初診首次血糖大于16mmol/L和HbA1c小于8.5%；起病時(shí)胰島功能幾乎完全喪失且不可逆；多數(shù)患者出現(xiàn)胰酶、肌酶、轉(zhuǎn)氨酶升高；疾病可發(fā)生在妊娠期或分娩后；胰島自身抗體如GADA等可為陰性。

正確的分型是糖尿病患者得到恰當(dāng)治療的前提，但有時(shí)糖尿病分型僅依據(jù)臨床特點(diǎn)是有一定難度的，如何正確地區(qū)分1型糖尿病和2型糖尿病一直是臨床研究的重點(diǎn)。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)C肽在1型糖尿病和2型糖尿病中存在顯著差異，關(guān)于C肽的診斷截點(diǎn)值也一直存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為C肽≤200pmol/L即可診斷1型糖尿病，也有研究認(rèn)為截點(diǎn)值應(yīng)選在300pmol/L。國(guó)內(nèi)尚未開展大型流行病學(xué)研究探討該C肽切點(diǎn)的選擇。而且國(guó)內(nèi)1型糖尿病的診斷主要依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)：發(fā)病年齡小、明顯的“三多一少”癥狀伴有酮癥或酮癥酸中毒；體型偏瘦、胰島功能低下等。

過去30年，標(biāo)準(zhǔn)化治療提高了血糖達(dá)標(biāo)率、改善了患者生活質(zhì)量，但要達(dá)到模擬β細(xì)胞對(duì)血糖的精確調(diào)控、完全預(yù)防糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的終極目標(biāo)還很遙遠(yuǎn)。各種干預(yù)措施無外乎瞄準(zhǔn)β細(xì)胞減少的各個(gè)階段：一級(jí)預(yù)防——防止自身免疫紊亂的發(fā)生發(fā)展；二級(jí)預(yù)防——自身抗體出現(xiàn)后，對(duì)引起β細(xì)胞破壞的自身免疫過程進(jìn)行干預(yù)；三級(jí)預(yù)防——發(fā)病后維持、恢復(fù)β細(xì)胞功能。

一級(jí)預(yù)防

防止體內(nèi)自身免疫紊亂的發(fā)生發(fā)展

1.遺傳背景：

人類白細(xì)胞抗原（HumanLeukocyteAntigen，HLA)第6號(hào)染色體上的HLA基因Ⅱ類以及白種人DQ、DR基因型是T1DM的遺傳危險(xiǎn)因素。建議在T1DM一級(jí)和二級(jí)親屬篩查T1DM風(fēng)險(xiǎn)基因，他們比普通人患病風(fēng)險(xiǎn)高10~20倍，不推薦在無癥狀的低危個(gè)體中進(jìn)行廣泛臨床檢測(cè)。

2.環(huán)境因素：

發(fā)病年齡越來越小，應(yīng)該是普遍存在的環(huán)境因素促發(fā)的。然而，確定特異性高的環(huán)境因素仍是一個(gè)挑戰(zhàn)。病毒和細(xì)菌感染、宿主微生物組成、母親宮內(nèi)環(huán)境、分娩方式、抗生素、飲用水、牛奶喂養(yǎng)（尤其是出生后3個(gè)月內(nèi)牛奶喂養(yǎng)）、過早攝入谷蛋白、硝酸鹽與亞硝酸鹽攝入、飲食中缺少鋅和維生素、肥胖、心理應(yīng)激等等都尚在探查中。此階段是T1DM防治重心。

抗原特異性免疫治療（ASI）主要是通過自身抗原特異性疫苗來誘導(dǎo)機(jī)體免疫耐受，阻止胰島自身抗體產(chǎn)生，相關(guān)研究尚處于早期，未臨床應(yīng)用。

二級(jí)預(yù)防

干預(yù)導(dǎo)致β細(xì)胞破壞的自身免疫過程

此階段自身抗體出現(xiàn)但機(jī)體尚無代謝異常，ASI在此階段作用也在研發(fā)中，如胰島素、GAD65、人熱休克蛋白60(HSP60)和MHC-肽等自身抗原特異性疫苗。然而，研究發(fā)現(xiàn)T1DM一級(jí)親屬口服或鼻吸入胰島素，并未使得疾病進(jìn)程延緩。人熱休克蛋白60是T1DM中胰島細(xì)胞的自身抗原之一，針對(duì)其開發(fā)的疫苗DiaPep277的Ⅲ期臨床試驗(yàn)已證實(shí)其能有效保護(hù)β細(xì)胞功能并有效控制血糖，安全性較高，已在全球進(jìn)行廣泛臨床試驗(yàn)，以求獲得更全的數(shù)據(jù)。注射MHC-肽包被的納米粒子治療T1DM也在研究當(dāng)中。

三級(jí)預(yù)防

機(jī)體代謝紊亂出現(xiàn)后的治療策略

1.激素替代治療：

胰島素是T1DM患者維持生命的基石，強(qiáng)化治療一直是治療金標(biāo)準(zhǔn)。各種胰島素類似物的產(chǎn)生增強(qiáng)了治療效果。近年開發(fā)的閉環(huán)式人工胰腺系統(tǒng)、仿生胰腺對(duì)血糖管理更精細(xì)。仿生胰腺通過調(diào)控胰島素和胰高血糖素的皮下釋放，模擬真實(shí)胰腺的血糖調(diào)節(jié)模式，并關(guān)聯(lián)手機(jī)、自動(dòng)血糖監(jiān)測(cè)儀，患者無需再通過頻繁指尖血監(jiān)測(cè)血糖值。然而，外源性胰島素治療也有其不足之處。部分患者存在胰島素抵抗，而且現(xiàn)有的劑型和給藥方式難以在大多數(shù)患者中達(dá)到精確的血糖控制，不可避免的會(huì)產(chǎn)生甚至是危害生命的低血糖，注射給藥也會(huì)給患者帶來不適，并且這種治療方式只能延緩并不能阻止遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

2.口服藥物治療：

二甲雙胍對(duì)糖代謝的作用不依賴β細(xì)胞，在T1DM中具有潛在的應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)，胰島素增敏劑、α糖苷酶抑制劑、胰高血糖素樣肽1激動(dòng)劑、二肽基肽酶抑制劑Ⅳ以及鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑在小鼠實(shí)驗(yàn)中均顯示出不同程度的β細(xì)胞保護(hù)功能。

3.β細(xì)胞替代治療：

（1）胰腺或胰島移植：是治愈T1DM的有效方法之一。國(guó)際胰島移植登記處報(bào)告，全球每年移植例數(shù)在20~60例之間。近期多中心的研究顯示：移植后最長(zhǎng)可以10.5年不依賴胰島素。移植后并不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染、惡性腫瘤、移植后淋巴細(xì)胞增生性疾病、進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病或嚴(yán)重低血糖等疾病，同時(shí)也無體重增加、收縮期血壓增高、腎功能惡化等不良反應(yīng)，長(zhǎng)期安全性良好。

（2）干細(xì)胞治療：可解決胰島供體不足問題，但療效不確切，目前缺乏大樣本的臨床資料。干細(xì)胞來源有胚胎干細(xì)胞、臍血干細(xì)胞和成體干細(xì)胞三類。前二者誘導(dǎo)出的是同種異體移植物，術(shù)后仍然存在排斥反應(yīng)，需要應(yīng)用免疫抑制劑。成體胰島干細(xì)胞存在于胰腺的導(dǎo)管細(xì)胞和胰島之中，通過體外培養(yǎng)人胰腺導(dǎo)管細(xì)胞，并成功誘導(dǎo)分化為胰島樣細(xì)胞，同源性好。