低血糖在接受藥物治療的糖尿病患者中是常見的合并癥，尤其是老年2型糖尿病患者。低血糖的危害不言而喻，跌倒和癲癇是最常見的低血糖合并癥。

　　老年患者從低血糖昏迷中蘇醒需要的時間比年輕人更長。低血糖可以引起體內(nèi)兒茶酚胺水平的波動，進而影響血流動力學，對于心臟儲備功能減低的老年人群來說，可能導(dǎo)致嚴重甚至致命的心血管事件。因而，老年患者降糖治療方案的選擇需要充分考慮可能致低血糖的風險。

　　盡管一些重要研究發(fā)現(xiàn)，強化控糖能降低中年患者的糖尿病微血管合并癥風險，但其他研究證實，嚴格控糖會導(dǎo)致死亡風險增加。英國一項前瞻性研究(UKPDS)提示，早期嚴格血糖控制對預(yù)防大血管合并癥非常重要。但目前沒有足夠的臨床證據(jù)證明更嚴格的血糖控制(HbA1c)可使冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)合并糖尿病患者受益，強化血糖控制可增加低血糖事件的發(fā)生，誘發(fā)合并冠心病的糖尿病患者發(fā)生心肌梗死及卒中等。

　　老年人低血糖癥狀多不典型，較多見的是非特異性神經(jīng)、精神癥狀，尤其是眩暈、定向障礙、跌倒或突發(fā)行為改變。對于存在認知功能障礙的老年人，不能及時識別低血糖，有時會帶來嚴重后果，其危害遠高于輕、中度高血糖。在老年人出現(xiàn)跌倒、突發(fā)行為異常時，應(yīng)該想到低血糖的可能。對使用促胰島素分泌劑或胰島素治療的老年患者和(或)家屬，需要在第一時間告知其低血糖的防治措施，有嚴重低血糖發(fā)生經(jīng)歷的老年患者，若不能徹底阻斷發(fā)生原因，血糖的控制目標須放寬，以不發(fā)生低血糖、又無嚴重高血糖為目標。在臨床中除了HbA1c（糖化血紅蛋白），餐后高血糖因更易監(jiān)測，故被許多內(nèi)科醫(yī)生作為參考值用以調(diào)節(jié)藥物治療。

　　老年人對低血糖反應(yīng)可能較年輕人更弱。在一項小規(guī)模研究中，平均年齡75歲的群里的13個人中僅有1人在低血糖時正確地報告了低血糖事件，而平均年齡51歲的人群組中，一般人可以正確報告低血糖事件。

　　老年糖尿病患者中低血糖發(fā)生的危險因素包括胰島素及促胰島素分泌劑的使用、糖尿病病程、不規(guī)律的飲食和(或)運動、腎功能不全。獨立的危險因素還包括出院30天內(nèi)、年齡增加、黑種人、服用5種或以上的藥物。

　　當老年患者出現(xiàn)低血糖時，應(yīng)首先識別可能的危險因素，加以防范，其次考慮調(diào)整或更換藥物，尤其是對于那些住院調(diào)整血糖后剛出院的患者更應(yīng)加強隨訪。

　　老年糖尿病患者之低血糖

　　UKPDS（TheUKProspectiveDiabetesStudy，英國前瞻性糖尿病研究,是由英國牛津大學雷克利夫醫(yī)院的RobertTurner教授和RuryHolman教授領(lǐng)導(dǎo)，由23個糖尿病中心參與進行的一項關(guān)于糖尿病的前瞻性研究）研究顯示,在10年的隨訪中,服用磺脲類藥物患者的低血糖每年發(fā)生率明顯升高,接受胰島素治療患者的年低血糖發(fā)生率超過30%。與年輕人相比,老年糖尿病患者更易出現(xiàn)低血糖。老年人低血糖的主要特點為：

　　(1)應(yīng)用胰島素或口服磺脲類降糖藥（尤其是優(yōu)降糖）后容易出現(xiàn)低血糖，有時可導(dǎo)致嚴重的低血糖反應(yīng)。老年糖尿病人比年輕糖尿病人易發(fā)生低血糖,而且癥狀更為嚴重。

　　主要原因是：

　　①老年人存在垂體功能低下或腎上腺皮質(zhì)功能相對不足：由于血糖是體內(nèi)升糖激素和降糖激素平衡的結(jié)果。體內(nèi)唯一的降糖激素是胰島素。胰島素的拮抗激素主要是腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素和腎上腺素。腎上腺皮質(zhì)激素受垂體的調(diào)控。垂體功能是否健全對于血糖的調(diào)控極其重要。而正如前文所述,老年人大多存在垂體功能低下,且存在腎上腺儲備功能低下,因此在應(yīng)激或低血糖狀態(tài)下,不能迅速動用升糖激素升高血糖。

　?、诖送?老年人的其他升糖激素如胰高血糖素的釋放減少,也是造成老年人低血糖的原因之一。

　?、郛斃夏耆舜嬖谀I功能不全時,降糖藥物半衰期延長,易出現(xiàn)低血糖。

　　(2)老年人低血糖患者癥狀表現(xiàn)不典型,常常缺乏自主神經(jīng)興奮的癥狀如心慌、出汗、焦慮,一旦出現(xiàn)嚴重低血糖,就常常出現(xiàn)中樞神經(jīng)損害，嚴重低血糖對神經(jīng)系統(tǒng)影響很大，可發(fā)生昏迷（低血糖昏迷）。

　　(3)注意分辨血糖的真相,是否存在Somagy現(xiàn)象,即低血糖后的高血糖。由于胰島素及(或)降糖藥用量過大發(fā)生的低血糖，低血糖又引起機體胰高糖素、腎上腺素、皮質(zhì)激素分泌增加，使血糖升高。如不詢問病史和觀察低血糖反應(yīng)，只根據(jù)血糖高增加胰島素或降糖藥劑量，結(jié)果低血糖發(fā)作更加重，隨之而來的高血糖亦更加明顯。在這種情況下,應(yīng)當減少降糖藥物的用量,而不是盲目增加劑量。

　　在臨床工作中要特別注意凡是存在垂體功能相對不全的患者,要避免使用長效降糖藥物或注意胰島素的劑量。血糖不要降得過低,要留出一部分血糖自我調(diào)整的空間。存在肝腎不能不全時,降糖藥物應(yīng)酌情減量。如果遇到低血糖昏迷的老年患者,應(yīng)當爭分奪秒,進行搶救。應(yīng)快速補充高濃度葡萄糖，迅速糾正血中的低血糖。一般靜脈注射50％或25％葡萄糖液20～40ml，視病情可反復(fù)使用。但如果僅僅補充葡萄糖,血糖可能還會下降,造成低血糖反復(fù)出現(xiàn)。此時首選藥物應(yīng)當是糖皮質(zhì)激素,為保護神經(jīng)系統(tǒng)爭取時間。對胰島素過量所致的低血糖可使用胰高血糖素,但此藥對磺脲類及胰島素瘤所致的低血糖療效差。還應(yīng)當注意,對于使用聯(lián)合阿卡波糖的患者,由于腸道內(nèi)的α－葡萄糖苷化酶已被阿卡波糖競爭性抑制，而必須推注高濃度葡萄糖。