腎病綜合征(NS)可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性NS3種類型，而原發(fā)性NS(PNS)約占小兒時期NS總數(shù)的90%，是兒童常見的腎小球疾病之一。而口服糖皮質激素(以下簡稱激素)一直是PNS公認的一線治療方法。

　　近日，中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟學組對2009年兒童激素敏感、復發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南進行了修訂，旨在幫助臨床醫(yī)生為激素敏感、復發(fā)/依賴NS患兒選擇當前相對較好的診治方法。

　　初發(fā)NS的治療

　　激素治療

　　可分以下兩個階段[A/Ⅰ]：

　　(1)誘導緩解階段：足量潑尼松2mg/(kg·d)(按身高的標準體重計算)或60mg/(m2·d)，最大劑量60mg/d，先分次口服，尿蛋白轉陰后改為晨頓服，共4～6周。

　　(2)鞏固維持階段：潑尼松2mg/kg(按身高的標準體重計算)，最大劑量60mg/d，隔日晨頓服，維持4～6周，然后逐漸減量，總療程9～12個月。

　　激素治療注意事項

　　(1)初發(fā)NS的激素治療須足量和足夠療程，可降低1～2年復發(fā)率。

　　(2)目前國外隨機對照臨床試驗研究建議激素用短療程法，但實際應用后復發(fā)率較高，重復應用激素的累積劑量也較大。因此，基于我國臨床應用實際情況及專家共識，仍建議采用中長程激素療法。

　　非頻復發(fā)NS的治療

　　積極尋找復發(fā)誘因，積極控制感染，部分患兒控制感染后可自發(fā)緩解[C/Ⅰ]。

　　激素治療

　　(1)重新誘導緩解：潑尼松2mg/(kg·d)(按身高的標準體重計算)或60mg/m2，最大劑量60mg/d，分次或晨頓服，直至尿蛋白連續(xù)轉陰3d后改為1.5mg/kg或40mg/m2，隔日晨頓服4周，然后用4周以上的時間逐漸減量[B/Ⅰ]。

　　(2)在感染時增加激素維持量：患兒在鞏固維持階段患上呼吸道或胃腸道感染時改隔日口服激素治療為同劑量每日口服，連用7d，可降低復發(fā)率[A/Ⅰ]。

　　FRNS/SDNS的治療

　　激素的使用

　　(1)拖尾療法：同非頻復發(fā)重新誘導緩解后潑尼松每4周減量0.25mg/kg，給予能維持緩解的最小有效激素量(0.5～0.25mg/kg)，隔日口服，連用9～18個月[C/Ⅱa]。

　　(2)若隔日激素治療出現(xiàn)反復，可用能維持緩解的最小有效激素量(0.5～0.25mg/kg)，每日口服[C/Ⅱa]。

　　(3)在感染時增加激素維持量：患兒在鞏固維持階段患上呼吸道或胃腸道感染時改隔日口服激素治療為同劑量每日口服，連用7d，可降低復發(fā)率[A/Ⅰ]。若未及時改隔日口服為每日口服，出現(xiàn)尿蛋白陽性，仍可改隔日激素為同劑量每日頓服，直到尿蛋白轉陰2周再減量。如尿蛋白不轉陰，重新開始誘導緩解或加用其他藥物治療[C/Ⅱa]。

　　(4)糾正腎上腺皮質功能不全：腎上腺皮質功能減退患兒復發(fā)率明顯增高，對這部分患兒可靜滴促腎上腺皮質激素(ACTH)來預防復發(fā)。對SDNS患兒可予ACTH0.4U/(kg·d)(總量不超過25U)靜滴3～5d，然后激素減量，同時再用1次ACTH以防復發(fā)。每次激素減量均按上述處理，直至停激素[C/Ⅱa]。近年國內報道的ACTH用法為：1U/(kg·d)(最大劑量控制在50U以下)，靜滴3～5d為1療程，每月1療程。用2個療程后，激素每月減量1.25～5mg。一般ACTH用6個療程或激素減停后繼續(xù)用ACTH治療2個療程[C/Ⅱa]。

　　免疫抑制劑治療

　　(1)環(huán)磷酰胺用法：

　　口服療法：2～3mg/(kg·d)，分2～3次，療程8周；

　　靜脈沖擊療法：8～12mg/(kg·d)，每2周連用2d，總劑量≤168mg/kg或500mg/m2，每月1次，共6次。

　　應用環(huán)磷酰胺時需注意以下幾方面：

　　口服治療8周，與單獨應用激素比較，可明顯減少6～12個月復發(fā)率。但無證據(jù)表明進一步延長療程至12周能減少12～24個月時的復發(fā)[A/Ⅰ]。

　　口服環(huán)磷酰胺3mg/(kg·d)聯(lián)合潑尼松治療的效果較口服2mg/(kg·d)聯(lián)合潑尼松治療的效果好[B/Ⅱa]。如患兒能耐受，建議口服劑量為3mg/(kg·d)。

　　靜脈每月1次沖擊治療，與口服治療相比，兩者的有效率無差異，而白細胞減少、脫發(fā)、感染等不良反應較口服法輕[A/Ⅰ]。

　　環(huán)磷酰胺治療FRNS患兒的療效優(yōu)于SDNS，F(xiàn)RNS2年和5年的緩解率分別為72%和36%，而SDNS2年和5年的緩解率分別為40%和24%[A/Ⅰ]。

　　隨年齡的增加，環(huán)磷酰胺治療的緩解率增加。有文獻顯示，<3.8歲的患兒2年緩解率為17.2%，3.8～7.5歲的緩解率為30%，>7.5歲緩解率可達45%[C/Ⅱa]。避免青春期前和青春期用藥。

　　(2)環(huán)孢素A用法：

　　4～6mg/(kg·d)，每12小時口服1次，維持血藥谷濃度80～120ng/ml，療程12～24個月。

　　應用環(huán)孢素A時需注意以下幾方面：

　　建議餐前1h或餐后2h服藥[C/Ⅱa]。

　　初次服藥后1周查血藥濃度，根據(jù)血藥濃度調整劑量。用藥期間需監(jiān)測血藥濃度[B/Ⅰ]。

　　維持期口服較小劑量[1.5～2.0mg/(kg·d)]時，單次服用可增加藥物的峰濃度，對谷濃度無影響，既能達到同樣的療效，又可減少不良反應，增加患兒的依從性[C/Ⅱa]。

　　環(huán)孢素A腎毒性(CsAN)發(fā)生的獨立危險因素為：環(huán)孢素A治療時間>36個月、患兒接受環(huán)孢素A治療時年齡<5歲、大量蛋白尿的持續(xù)時間長(>30d)。有CsAN患兒的發(fā)生復發(fā)的風險明顯高于無CsAN的患兒[C/Ⅱa]。臨床上應對長期使用環(huán)孢素A的患兒進行監(jiān)測，當患兒血肌酐水平較基礎值增高30%，應減少環(huán)孢素A的用量。對使用2年以上的患兒應腎活檢觀察有無腎毒性的組織學證據(jù)[A/Ⅰ]。

　　(3)他克莫司用法：

　　0.05～0.15mg/(kg·d)，每間隔12小時1次，維持血藥谷濃度5～10μg/L，療程12～24個月。

　　應用他克莫司時需注意以下幾方面：

　　建議餐前1h或餐后2h服藥[C/Ⅰ]。

　　初次服藥后1周查血藥谷濃度，根據(jù)血藥濃度調整劑量。用藥期間需監(jiān)測血藥濃度[B/Ⅰ]。

　　他克莫司生物學效應是環(huán)孢素A的10～100倍，腎毒性較環(huán)孢素A小。

　　對嚴重的SDNS或FRNS治療的效果與環(huán)孢素A相似[C/Ⅱa]。

　　對于有糖尿病家族史、糖耐量降低或肥胖的患兒應慎用[C/Ⅰ]。

　　患兒及家人不能接受環(huán)孢素A對容貌的影響(如多毛、牙齦增生等)時，建議使用他克莫司代替環(huán)孢素A治療[C/Ⅰ]。

　　(4)霉酚酸酯(Mycophenolatemofetil)用法：

　　20～30mg/(kg·d)，每12小時口服1次，每次最大劑量不超過1g，療程12～24個月。

　　應用霉酚酸酯時需注意以下幾方面：

　　長療程(>12個月)霉酚酸酯治療可減少激素用量、降低復發(fā)率，無明顯的胃腸道反應和血液系統(tǒng)不良反應[B/Ⅰ]。

　　對環(huán)孢素A抵抗、依賴或環(huán)孢素A治療后頻復發(fā)患兒，霉酚酸酯能有效減少激素用量和環(huán)孢素A的用量[B/Ⅰ]，可替代環(huán)孢素A作為激素的替代劑[C/Ⅱa]。

　　(5)利妥昔布(Rituximab)用法：

　　375mg/(m2·次)，每周1次，用1～4次。

　　對上述治療無反應、不良反應嚴重的SDNS患兒，可使用利妥昔布，其能有效地誘導緩解，減少復發(fā)次數(shù)，不良反應發(fā)生率低[A/Ⅰ]，與其他免疫抑制劑合用有更好的療效。

　　(6)長春新堿用法：

　　1mg/m2，每周1次，連用4周，然后1.5mg/m2，每月1次，連用4個月。

　　能誘導80%的SDNS緩解，對部分使用環(huán)磷酰胺后仍頻復發(fā)的患兒可減少復發(fā)次數(shù)[C/Ⅱa]。

　　(7)其他免疫抑制劑：

　　咪唑立賓(Mizoribine)用法：5mg/(kg·d)，分兩次口服，療程12～24個月。近年研究表明，咪唑立賓能減少SDNS或FRNS患兒的尿蛋白，減少激素用量，提高緩解率[C/Ⅱa]。

　　硫唑嘌呤(Azathioprine)：與單純激素治療和安慰劑治療相比，其治療在6個月時的復發(fā)率無差別，現(xiàn)已不建議臨床應用[A/Ⅰ]。

　　免疫調節(jié)劑

　　左旋咪唑(Levamisole)用法：2.5mg/kg，隔日口服，療程12～24個月。

　　應用左旋咪唑時需注意以下幾方面：

　　一般作為激素輔助治療，適用于常伴感染的FRNS和SDNS[C/Ⅱa]。

　　與單純激素治療相比，加用左旋咪唑可降低SDNS和FRNS復發(fā)風險[A/Ⅰ]。

　　左旋咪唑治療6個月以上，其降復發(fā)效果與口服環(huán)磷酰胺治療相似，可降低6、12、24個月復發(fā)風險[B/Ⅰ]。

　　左旋咪唑在治療期間和治療后均可降低復發(fā)率，減少激素的用量，在某些患兒可誘導長期的緩解[C/Ⅱa]。