腎臟是調(diào)節(jié)血壓的重要器官，腎臟實(shí)質(zhì)性病變和腎動(dòng)脈病變引起血壓升高稱為腎性高血壓。腎性高血壓的病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療與普通高血壓人群有所差異。

　　治療時(shí)機(jī)和控制目標(biāo)

　　1、啟動(dòng)降壓治療時(shí)機(jī)

　　一旦高血壓診斷確立（即血壓>140/90mmHg)，推薦CKD（慢性腎病）患者無(wú)論是否合并糖尿病，應(yīng)在生活方式調(diào)節(jié)的同時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療。60～79歲老年人血壓>150/90mmHg應(yīng)開(kāi)始降壓藥物治療；≥80歲高齡老人血壓>150/90mmHg，可開(kāi)始降壓藥物治療。

　　2、血壓控制目標(biāo)

　　總體控制目標(biāo)

　　建議CKD患者血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg，合并顯性蛋白尿（即尿白蛋白排泄率>300mg/24h)時(shí)血壓可控制在≤130/80mmHg。

　　在患者能耐受的情況下，推薦盡早血壓達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。評(píng)估血壓是否達(dá)標(biāo)的治療時(shí)間為2～4周，達(dá)標(biāo)則維持治療；未達(dá)標(biāo)需評(píng)估患者治療依從性和可能影響血壓控制的合并用藥，并及時(shí)調(diào)整降壓用藥方案。當(dāng)時(shí)用降壓藥物治療CKD患者時(shí)，應(yīng)定期評(píng)估和檢測(cè)以預(yù)防體位性頭暈和體位性低血壓。

　　特殊人群血壓控制目標(biāo)

　　1）糖尿病：建議合并糖尿病的CKD患者血壓控制在<140/90mmHg，如耐受，患者血壓目標(biāo)可以再適當(dāng)降低為<130/80mmHg。尿白蛋白≥30mg/24h時(shí)血壓控制在≤130/80mmHg。

　　2）老年患者：建議60～79歲老年CKD患者血壓目標(biāo)值<150/90mmHg；如能夠耐受，血壓目標(biāo)<140/90mmHg。≥80歲老年人血壓目標(biāo)值<150/90mmHg，如果可以耐受，可以降至更低，避免血壓<130/60mmHg。

　　3）兒童患者：間隔2-4周、不同時(shí)間3次以上測(cè)量收縮壓和（或）舒張壓大于等于同年齡、性別及身高兒童青少年血壓的第95百分位數(shù)(P95)可診斷為兒童高血壓。

　　4）血液透析患者：全球腎臟病預(yù)后組織（KD0QI）指南提出透析患者血壓控制靶目標(biāo)為透析前血壓<140/90mmHg，透析后血壓<130/80mmHg。

　　5）腹膜透析患者：建議腹膜透析患者控制血壓于140/90mmHg以下，年齡>60歲的患者血壓控制目標(biāo)可放寬至150/90mmHg以下。

　　6）腎移植受者：KDIGO建議腎移植受者控制血壓≤130/80mmHg。

　　降壓治療

　　1、非藥物治療

　　CKD患者高血壓的非藥物干預(yù)包括：

　　1）低鹽飲食：推薦非透析患者鈉鹽（氯化鈉）的攝入量為5～6g/d，透析患者鈉鹽攝入量<5g/d

　　2）控制體重：維持健康體重(BMI20～24kg/m2)，應(yīng)避免體重過(guò)低和肥胖

　　3）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：推薦非透析CKD患者在心血管狀況和整體可以耐受的情況下，每周運(yùn)動(dòng)5次，每次至少30min

　　4）飲食多樣：根據(jù)蛋白尿、腎功能、血鉀、鈣磷代謝等情況具體調(diào)整飲食，適當(dāng)攝入蔬菜、水果，減少飽和脂肪及總脂肪攝入

　　5）限制飲酒量或不飲酒

　　6）戒煙：明確建議患者戒煙，提供戒煙咨詢

　　7）調(diào)整心理狀態(tài)：如確診心理疾病，應(yīng)專科正規(guī)治療

　　2、降壓藥物治療

　　降壓藥物治療目的是通過(guò)藥物降低血壓，延緩腎功能減退和終末期腎臟病的發(fā)生，預(yù)防或延緩心腦血管疾病（腦卒中，心肌梗死、心力衰竭等）以及心血管死亡。

　　降壓藥物使用的基本原則如下：

　　1）標(biāo)準(zhǔn)劑量起始

　　2）根據(jù)血壓分級(jí)和心血管風(fēng)險(xiǎn)分層決定單藥或聯(lián)合藥物起始

　　3）優(yōu)選長(zhǎng)效制劑

　　4）個(gè)性化制定治療方案

　　常用降壓藥物的應(yīng)用原則

　　1）RAAS阻斷劑：RAAS阻斷劑包括ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑（AA)和直接腎素抑制劑(DRI)。

　?、貯CEI和ARB:CKD患者無(wú)論是否合并糖尿病，推薦ACEI和ARB作為優(yōu)選降壓藥物，尤其出現(xiàn)蛋白尿后更加推薦。

　?、贏A：難治性高血壓患者聯(lián)合降壓藥物治療時(shí)可以考慮使用AA，可以改善降壓效果。

　　2）CCB：CCB分為二氫吡啶類與非二氫吡啶類，臨床上常用于降壓的為二氫吡啶類CCB。二氫吡啶類CCB降壓療效強(qiáng)，主要由肝臟排泄，不為血液透析所清除，治療腎性高血壓沒(méi)有絕對(duì)禁忌證。

　　3）利尿劑：特別適用于容量負(fù)荷過(guò)重的CKD患者，與ACEI或ARB聯(lián)用可以降低高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此，利尿劑常作為聯(lián)合降壓治療藥物。

　　4）β受體阻滯劑：臨床上適用于伴快速性心律失常、交感神經(jīng)活性增高、冠心病、心功能不全者。

　　5）α受體阻滯劑：α受體阻滯劑一般不作為降壓治療的首選藥物，多用于難治性高血壓患者的聯(lián)合降壓治療。

　　腎性高血壓的發(fā)生涉及多個(gè)發(fā)病機(jī)制，往往需要聯(lián)合使用兩種或兩種以上降壓藥物。常用的兩藥聯(lián)合降壓治療方案包括ACEI或ARB+二氫吡啶類CCB、ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑。ACEI或ARB可抑制二氫吡啶類CCB引起的RAAS激活和下肢水腫等不良反應(yīng)，二者聯(lián)合降壓效果增強(qiáng)，不良反應(yīng)減少。

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎內(nèi)科醫(yī)師分會(huì),中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì).中國(guó)腎性高血壓管理指南2016（簡(jiǎn)版）.中華醫(yī)學(xué)雜志.2017,97(20):1547-1555

　　[2]商悅軍，李杰，張娜，呂東陽(yáng).腎性高血壓患者首劑應(yīng)用降壓藥的臨床護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014,20（18）:114-118.

　　[3]MeyersKE,CahillAM,SethnaC.Interventionsforpediatricrenovascularhypertension[J].CurrHypertensRep,2014,16(4):422