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口腔治療中女童麻醉過敏 這三點應警惕

摘要：作為患者，在醫(yī)生問診時應如實回答，切不可隱瞞；特別是患有變態(tài)反應性疾病者（如哮喘、過敏性鼻炎、過敏性皮膚疾?。?，應主動告知接診醫(yī)生，這是預防的基礎。

據(jù)山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院10月18日報道，該院口腔科經(jīng)歷了一次女童在麻醉中過敏搶救事件，所幸最終搶救成功，患者無恙。

我們一塊來看一下報道：

14歲的小月（化名）是一位腭裂患者，前不久住進了山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院口腔科準備手術。醫(yī)生們進行著常規(guī)的術前談話，小月的家長否認了她的過敏史，術前檢查都未出現(xiàn)異常。

結果在麻醉時出現(xiàn)意外......醫(yī)生判斷，小月的種種表現(xiàn)，癥狀都非常符合過敏性休克。醫(yī)生立即對她進行升壓、靜脈注射腎上腺素。片刻后，小月血壓逐漸回升，手術室護士為她在頭部放置冰塊，用于降溫并嚴密監(jiān)測瞳孔變化情況。經(jīng)過一系列緊急處理，小月恢復了自主呼吸，也有了意識，氣道壓37cmH2O，肌力4級，醫(yī)生為她拔除了氣管導管。待到她生命體征平穩(wěn)后，請呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科會診，建議暫停手術，轉(zhuǎn)回普通病房。

第二日回訪，小月已經(jīng)恢復如常，家長經(jīng)歷了前日驚險后才對醫(yī)生表明，孩子以前得過“過敏性哮喘”。因為自己的不重視，沒有及時的告知醫(yī)生，差點害了孩子。

圍麻醉期過敏反應之診斷

這是一例典型的圍術期過敏反應。

據(jù)報道，圍術期過敏反應的發(fā)生率為兩萬分之一到萬分之一，也有報道稱發(fā)生率可高達 1/3500。引起圍術期過敏反應的主要藥物或物質(zhì)為肌松藥、乳膠、抗菌素、明膠、脂類局麻藥、血液制品和魚精蛋白等。

麻醉過程中發(fā)生的過敏反應大部分均有心血管系統(tǒng)表現(xiàn)、支氣管痙攣和皮膚、粘膜癥狀，也有部分患者僅有其中 1~2 種表現(xiàn)，其中皮疹、休克和呼吸道反應被稱為嚴重圍術期過敏反應三聯(lián)征。

圍術期過敏反應發(fā)生迅速，約半數(shù)患者在接觸致敏源后5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀，僅10%患者癥狀發(fā)生于半小時后，可迅速進展為呼吸循環(huán)衰竭。既往過敏史、哮喘病史、肌松藥交叉反應（對一種肌松藥過敏的患者可能對其他肌松藥也過敏）和乳膠-水果綜合征（有熱帶水果過敏史的患者，對乳膠過敏的風險增加）是圍術期發(fā)生過敏反應的高危因素。

因此，臨床工作中應特別重視詢問患者的過敏史和變態(tài)反應性疾病史，過敏物質(zhì)不應局限于藥物，還應詢問是否接觸食物及其他物質(zhì)后發(fā)生過敏。

圍麻醉期過敏反應之治療

對于圍麻醉期過敏反應的治療，早期發(fā)現(xiàn)是關鍵，控制氣道、純氧吸入是必要措施，腎上腺素和液體治療是基石。下面著重介紹腎上腺素和其他血管活性藥物的使用。

腎上腺素

過敏反應發(fā)生時，使用腎上腺素沒有絕對禁忌，一旦發(fā)現(xiàn)可疑的過敏反應，應盡早給予腎上腺素，同時要根據(jù)患者反應，滴定腎上腺素。過敏反應預后不良，通常與未使用腎上腺素、劑量不夠或過量相關。腎上腺素應根據(jù)患者的過敏反應分級進行應用，直至達到預期目標。

成人　Ⅰ級過敏反應時，不需要使用腎上腺素；Ⅱ級過敏反應時，腎上腺素10~20μg滴定注射，1~2分鐘重復一次；Ⅲ級過敏反應時，腎上腺素100~200μg滴定，1~2分鐘重復一次；Ⅳ級過敏反應時，心肺復蘇，腎上腺素1mg每兩分鐘給藥一次，必要時重復給藥或加大劑量。

兒童　Ⅱ~Ⅲ級過敏反應時，應給予腎上腺素1~5μg/kg；Ⅳ級過敏反應時，應給予腎上腺素10μg/kg滴定。

注意事項　腎上腺素大劑量給藥時可直接靜脈注射；腎上腺素持續(xù)給藥時，以0.05~0.1μg/（kg？min）輸注；腎上腺素肌肉或皮下注射時以1mg/ml濃度注射，成人0.2~0.5mg，兒童10μg/kg，必要時5~10分鐘重復給藥一次。

當患者血壓不能維持或持續(xù)下降時應使用腎上腺素，如果患者血壓下降緩慢，給予腎上腺素5~20μg，1~2分鐘后效果不佳腎上腺素劑量應加倍；如果患者血壓降至基礎值的50%~60%，除了其他搶救措施外，還應給予腎上腺素1μg/kg，1~2分鐘后效果不佳，可重復及加倍給予腎上腺素。

其他血管活性藥物

對于腎上腺素抵抗者，如果患者曾經(jīng)使用過β受體阻滯劑，這可能是患者無心動過速或使用腎上腺素后仍持續(xù)低血壓的重要原因。對于這類患者可采用其他血管活性藥物如去甲腎上腺素、間羥胺等；間羥胺還可以起始劑量1~5mg或持續(xù)劑量1~2.5mg/h靜滴胰高血糖素；血管加壓素2~10U靜注直到患者的心血管系統(tǒng)出現(xiàn)反應，但需避免早期單獨使用或劑量過大；亞甲藍可阻斷一氧化氮介導的血管平滑肌擴張，當兒茶酚胺類及血管加壓素抵抗時，使用亞甲藍治療往往有效，亞甲藍應用時負荷劑量為1mg/kg，每4小時0.25mg/kg靜滴。

手術前溫馨提示

雖然這件事發(fā)生在大型綜合醫(yī)院的口腔科，在基層醫(yī)院或者口腔診所較為少見，但依然給我們很多啟示。

首先，作為患者，在醫(yī)生問診時應如實回答，切不可隱瞞；特別是患有變態(tài)反應性疾病者（如哮喘、過敏性鼻炎、過敏性皮膚疾病），應主動告知接診醫(yī)生，這是預防的基礎。

其次，作為醫(yī)生，在為患者進行麻醉之前，一定要和患者對常見過敏反應、既往史等進行確認，不能盲目相信患者及家屬的說辭（也許他們只是忘記了，你只要提醒就可能讓他們想起來），如果有條件，可以和他們簽署知情同意書等書面證明。

最后，做好過敏、休克等常規(guī)情況的預案，備好急救藥品，以防萬一。

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