近年來，全瓷修復技術(shù)得到了較快發(fā)展，各種新的全瓷修復技術(shù)和材料不斷涌現(xiàn)，其在口腔臨床診療中的應用也越來越普遍。在應用越來越多的同時，我們要嚴格把握全瓷修復的適應證，并認識到全瓷修復存在的問題和挑戰(zhàn)。本文從全瓷修復的機遇、挑戰(zhàn)、長期成功率、解決方案4個方面進行講述。

　　全瓷修復的機遇

　　全瓷修復技術(shù)在制作瓷貼面、瓷嵌體、瓷全冠、全瓷種植基臺、全瓷樁核等多個領域得以應用。

　　全瓷貼面

　　可用于對牙齒發(fā)育異常（例如錐形牙、過小牙、釉質(zhì)發(fā)育不全等）、牙齒變色（例如四環(huán)素牙、氟斑牙、失髓牙）、前牙區(qū)散在間隙、個別牙齒不齊、外傷致輕度切端缺損等的修復，以恢復患牙的形狀、顏色，且均可獲得良好的美學效果。得益于現(xiàn)代粘接技術(shù)的發(fā)展，修復體亦可獲得良好的粘接和抗折效果，且可以盡量減少牙體預備量，充分體現(xiàn)微創(chuàng)修復的理念；同時，面瓷貼面的應用也是基于現(xiàn)代粘接技術(shù)的發(fā)展及可靠性，在治療面重度磨耗等方面正在開展有益的嘗試。此外，瓷貼面也可通過椅旁切削完成制作，可實現(xiàn)即刻一次性修復。

　　嵌體、高嵌體

　　多用于牙齒的形態(tài)學、功能學恢復，包括牙體大面積缺損的修復等，主要用于牙髓活力正常的牙齒修復。對于失髓牙，應首選全冠修復。

　　瓷全冠

　　以氧化鋯全瓷冠為例，一般為經(jīng)典的雙層結(jié)構(gòu)（核瓷、飾瓷），單層結(jié)構(gòu)為未來發(fā)展的方向之一。

　　數(shù)字化全瓷修復

　　近年來，數(shù)字化技術(shù)亦在全瓷修復領域得以大量應用，包括數(shù)字化印模、數(shù)字化模型、數(shù)字化設計、數(shù)字化切削等。醫(yī)師借助計算機進行可視化的精確的牙齒美學修復設計，使患者能直觀地看到自己修復前后的改變及實時看到模擬修復效果；患者可以參與選擇并提出修改意見，可于椅旁一次完成修復治療，該方法不僅快捷，更重要的是從診斷設計到最終完成實現(xiàn)了無縫隙連接。而傳統(tǒng)的診斷蠟型、診斷飾面設計的修復效果需要有良好的醫(yī)技交流和很有經(jīng)驗的技師才能實現(xiàn)。

　　其他

　　全瓷材料還可用于單端粘接橋、全瓷種植基臺、種植全冠、計算機輔助設計/計算機輔助制作（CAD/CAM）一體化氧化鋯樁核等的制作。其中，因氧化鋯彈性模量較高，對于氧化鋯樁核的應用應慎重，對于咬合緊的患者或需使用牙色樁核時，可選用。

　　全瓷修復的挑戰(zhàn)

　　全瓷修復為我們提供了更好的美學修復選擇，但也存在一定的挑戰(zhàn)。全瓷修復成功的挑戰(zhàn)主要包括美學性能（主要為半透明特征）、牙體預備與全瓷修復體強度、基底核瓷與飾瓷的界面強度以及全瓷粘接等4個方面。

　　半透明等美學特性

　　對于全瓷修復體的美學性能（主要為半透明特征），須強調(diào)的是，對于不同的全瓷系統(tǒng)，醫(yī)師在使用前必須了解其美學性能，評估修復后能達到什么樣的美學程度。例如，早期氧化鋯只能用于后牙，用于前牙則美觀效果不佳，但經(jīng)過材料性能的改進現(xiàn)已可用于前牙。醫(yī)師只有熟悉全瓷材料的特性，才能盡可能地發(fā)揮全瓷材料的優(yōu)點。

　　與金瓷修復相比，全瓷修復的優(yōu)勢在于美學性能佳、生物相容性好、熱傳導性低，不足之處在于抗折強度較低、長期成功率尚缺少足夠的循證醫(yī)學依據(jù)，尤其對于長跨度固定橋的修復。

　　因此，可以套用特魯多的銘言“醫(yī)師，有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”來總結(jié)全瓷修復的特點：全瓷，有時為了遮蓋顏色不足之處，常常去獲得一種較為美觀的效果，總是去盡可能地模仿鄰牙，并與患者唇形、笑線相適應，以獲得最佳美學效果。從某種意義來講，模仿、仿真、融入口腔才是自然。

　　牙體預備與全瓷修復體強度

　　全瓷修復需要足夠的牙體預備量，一般面牙尖預備2.0mm，中央窩預備1.5mm，頸緣形成1mm肩臺。只有進行規(guī)范的、足夠的牙體預備，修復體才能達到較好的強度要求。

　　文獻還證明，修復體固位越好，其強度亦越好；預備體高度越高、固位力越大，修復體強度亦越大。固位是抗折強度的基礎，樹脂粘接可進一步提高修復體的強度。牙體預備體聚合度小，預備體高度高時固位力大，全瓷修復體相應的抗折強度更佳；盡管氧化鋯全瓷修復體具有較高的強度，但為了進一步提高其強度，在氧化鋯全瓷修復時，應盡量保證預備體聚合度小，盡量保證足夠的預備體高度和樹脂粘接（引自IntJProsthodont，2012，25:582-584）。

　　另一項關(guān)于凹槽形和直角肩臺（chamferandshoulder）兩種邊緣設計對In-ceram全瓷修復體抗折性能影響的體外研究顯示，氧化鋁基底冠的邊緣設計與抗折性能關(guān)系密切。無角肩臺或凹槽形（chamfermargin）邊緣能增強后牙氧化鋁全瓷修復體的力學性能，因為該邊緣類型具有更好的連續(xù)性和一致性（引自JProsthodonticResearch，2011，55：121~125）。上述研究提示邊緣的連續(xù)性和光滑一致性是非常重要的。

　　使用CAD/CAM全瓷材料制作修復體時，還要求預備體與掃描設備（包括掃描精度和掃描技術(shù)類型）相適應（如預備體各內(nèi)線角應圓鈍），同時還要與切削設備和工具相適應。一般5軸切削設備好于4軸，切削車針直徑越小越準確，因為精確的修復體和良好的適合性是保證其長期強度的基礎。

　　基底核瓷與飾瓷的界面強度

　　核瓷與飾瓷的界面是整個修復體中的薄弱環(huán)節(jié)，該處的強度存在一定程度的缺陷。研究顯示，玻璃陶瓷類的界面強度優(yōu)于氧化鋯和氧化鋁全瓷，因為玻璃陶瓷核瓷與飾瓷存在相似成分；氧化鋯和氧化鋁全瓷強度雖好，但核瓷與飾瓷的界面強度需要進一步提高。

　　全瓷粘接

　　經(jīng)典的二硅酸鋰玻璃陶瓷粘接，可以使用氫氟酸酸蝕和硅烷化處理，常規(guī)樹脂粘接即可獲得良好的效果。但對于氧化鋯，一般仍使用樹脂粘接，但因其內(nèi)不含二氧化硅，無法用氫氟酸酸蝕和常規(guī)硅烷化。為了增加粘接強度人們發(fā)明了不同方法，例如摩擦化學法、熱解法等作用使硅氧復合物結(jié)合到不含硅酸鹽的瓷粘接面上，然后再使用偶聯(lián)劑涂布處理的方法，但該技術(shù)的敏感度較高并未在臨床得以普遍應用。其他增強氧化鋯粘接的方法還有噴砂、使用含MDP的粘接劑、等離子體、等離子體+硅烷化、表面玻璃涂層等方法，但大部分仍處于實驗室研究探索階段。其中，使用含MDP粘接劑的方法已在臨床廣泛應用，但其長期效果尚待觀察。值得一提的是，梯級氧化鋯材料的研發(fā)有望解決全瓷粘接問題，梯級氧化鋯材料將玻璃陶瓷滲透到氧化鋯表面，可在保證強度的同時取得良好的粘接、美學效果。

　　氧化鋯老化問題

　　氧化釔穩(wěn)定的四方氧化鋯多晶體陶瓷（Y-TZP）存在轉(zhuǎn)化增韌（transformationtoughening）現(xiàn)象，即當材料內(nèi)部出現(xiàn)裂紋并向前方擴展時，裂紋前端ZrO2四方晶系向單斜晶系轉(zhuǎn)化，引起主裂紋前端材料體積膨脹3%~5%，體積膨脹形成的壓應力可阻止主裂紋的繼續(xù)擴展；此外，晶系的轉(zhuǎn)化也會在材料基體引起微裂紋，從而吸收主裂紋擴展的能量。

　　高純氧化鋯制品在水或水蒸氣存在的情況下，存在低溫老化現(xiàn)象。微波燒結(jié)方式能夠在保證力學性能的前提下提高Y-TZP的老化性能，而普通燒結(jié)方式難以兼顧老化性能和力學性能。選擇稀土著色劑能夠提高Y-TZP的老化性能，而選擇氧化鐵著色劑會使老化性能惡化，著色劑的添加會降低Y-TZP的力學性能，但如果在成型前添加則影響較小。水熱老化和拋光過程均影響到Y(jié)-TZP的力學性能，前者或與單斜相的產(chǎn)生有關(guān)，在Y-TZP中添加氧化鋁有利于其老化性能。

　　老化對氧化鋯陶瓷修復體的影響還未十分清楚。體外研究認為，雖然老化會降低氧化鋯陶瓷的機械性能，但因其初期機械強度較高，機械性能的降低仍在臨床可接受的范圍之內(nèi)（除外氧化鋯基底核瓷與飾瓷的結(jié)合問題）。［引自“張富強，口腔修復材料氧化鋯陶瓷的研究與應用，上海交通大學學報（醫(yī)學版）2006（10）第1081~1084頁”］。

　　全瓷修復的長期成功率與證據(jù)

　　瓷貼面

　　在臨床上，很多醫(yī)師會關(guān)注全瓷貼面成功率的問題。一項系統(tǒng)性綜述提示，當粘接面為釉質(zhì)時，長石質(zhì)瓷貼面10年存留率達95%。另一項研究顯示，當粘接面為釉質(zhì)時，長石質(zhì)瓷貼面21年累積存留率達96%±2%。

　　樊聰?shù)鹊囊豁棇?61例瓷貼面的觀察研究表明，3年成功率達98%，僅有少量發(fā)生缺損，2例發(fā)生折裂。2014年，發(fā)表于《國際口腔修復學雜志》的一項關(guān)于白榴石增強型玻璃陶瓷貼面的研究顯示，對接型和包繞型的兩種預備類型瓷貼面，7年的卡普蘭-梅耶（Kaplan-Meier）分析顯示，存留率分別為97.8%和100%，均具有良好的可靠性，但隨著時間推移，均出現(xiàn)一定的邊緣變色和邊緣適合性降低等問題，但在觀察期內(nèi)，邊緣出現(xiàn)的問題對患者美學特征均無顯著影響。

　　從這些數(shù)據(jù)可以看出，只要設計得當、牙體預備合理，全瓷貼面的長期療效是較為可靠的。因此，凡是可用全瓷貼面保守修復的，一般均不做全瓷冠或金瓷冠修復，因為從生物學保護角度考慮，瓷貼面修復牙體組織切割量較少，對牙髓的刺激也更小。

　　全瓷冠

　　一項系統(tǒng)性綜述顯示，全瓷冠5年總體折裂率為4.4%（不考慮全瓷材料類型）；磨牙全瓷冠（8.1%）5年折裂率顯著高于前磨牙（3.0%），前牙（3.0%）與后牙（5.0%）也有顯著性差異，牙位不同，抗折不同。折裂類型包括核瓷或飾瓷折裂，核瓷折裂5年的發(fā)生率為2.5%，后牙區(qū)（3.9%），顯著高于前牙區(qū)。飾瓷5年總體折裂率為3.0%，修復牙的類型不影響飾瓷折裂率（切牙、尖牙、前磨牙和磨牙牙冠分別為2.0%、2.5%、1.0%和3.0%），但仍然需要大樣本隨機對照試驗予以證實。（引自IntJProsthodont，2012，25:441-450）。

　　全瓷固定橋

　　如果適應證和全瓷材料使用恰當?shù)脑?，全瓷固定橋能夠獲得長期的臨床應用效果。但是，對于氧化鋯固定橋（雙層結(jié)構(gòu)），尤其須注意飾瓷折裂的問題。一項關(guān)于后牙氧化鋯3或4單位固定橋的研究顯示，5年存留率為92%，折裂主要表現(xiàn)為飾瓷的剝脫，折裂可能與橋體抗力設計不足和夜磨牙有關(guān)。也有多個研究報告更高的飾瓷折裂率，此與核瓷-飾瓷界面的薄弱有關(guān)。

　　全瓷粘接橋

　　研究顯示，單基牙固位全瓷（含氧化鋯）粘接橋的遠期成功率高于兩固位體的，推測可能因為雙基牙粘接橋橋體兩端受力及基牙移位模式不一樣，在界面產(chǎn)生應力致使粘接失??；單基牙固位粘接橋則不存在相關(guān)問題。須強調(diào)的是，對于單基牙固位粘接橋，醫(yī)師應掌握好適應證，術(shù)前對患者的咬合力、缺牙間隙、粘接面積等進行評估和考慮。

　　種植體支持的全瓷修復體

　　一項關(guān)于前牙和前磨牙區(qū)氧化鋯種植基臺支持的單個全瓷冠的11年隨訪研究，納入27例患者，包括54個單牙種植體（上下頜25個切牙、14個尖牙、15個前磨牙），行氧化鋯種植基臺+全瓷冠修復；在11年前瞻性研究中，16例患者，31個氧化鋯基臺，達到（11.3±0.9）年觀察期，均未出現(xiàn)基臺和冠脫落，基臺、全冠的累積成功率分別為96.3%、90.7%，觀察期內(nèi)僅出現(xiàn)2例固位螺絲松動，3個全冠發(fā)生小的飾瓷崩裂，無生物學并發(fā)癥。（引自ClinImplantDentRelatRes，2014Sep2.doi:10.1111/cid.12263）。

　　種植支持式氧化鋯單冠、固定橋，飾瓷折裂率均較天然基牙支持者高，這可能與基牙因有牙周膜，可以使應力得到一定程度的緩沖有關(guān)。對于種植體支持的全瓷修復體，由于缺乏長期證據(jù)，尤其對氧化鋯長橋的應用須特別慎重。

　　全瓷修復的問題及解決方案

　　全瓷修復的挑戰(zhàn)主要包括美學特性的發(fā)揮與全瓷強度的矛盾問題、核瓷/飾瓷界面、對軟組織的考慮等方面。

　　美學與強度

　　全瓷修復的美學與強度始終是一對矛盾體，如何解決有賴于全瓷修復技術(shù)和材料學的進一步發(fā)展。須注意的是，染色氧化鋯的出現(xiàn)，為兼顧美學和強度問題提供了一個解決方案，使氧化鋯更具應用前景。染色氧化鋯具有部分半透明特征；但輕度或中度染色氧化鋯的半透明特征與重染色氧化鋯顯著不同；輕度與中度染色氧化鋯間半透明特征無顯著不同。應用時須格外注意全瓷材料的相關(guān)特性，才能保證美學性能和強度的兼顧。

　　全瓷修復體的強度

　　除了材料本身的強度外，修復醫(yī)師既要注意粘接效果，又須注意牙體預備，從兩方面可進一步提高全瓷修復體的強度。

　　核瓷/飾瓷界面

　　氧化鋯基底應避免直接咬合在飾瓷上，同時也應通過研究逐步增強飾瓷的強度。一種解決方法為使用全鋯（單層結(jié)構(gòu)）修復體，不用飾瓷可消除飾瓷折裂的問題，同時也可取得較好的美學效果，但要注意釉質(zhì)磨損或磨耗的問題。氧化鋯應進行拋光，拋光后的氧化鋯對釉質(zhì)的磨損小；釉質(zhì)與拋光后的氧化鋯形成的是疲勞性磨耗，與粗糙氧化鋯表面形成的是磨損。氧化鋯拋光優(yōu)于上釉，因為上釉后的玻璃層易剝脫，而剝脫后的粗糙表面不利于釉質(zhì)[引自Raremetalandengineering，2011，40（s1）:143-146]。未來，梯級氧化鋯在改善核瓷/飾瓷界面，改善美學性能和提高粘接性能方面均具有潛在的優(yōu)越性。

　　軟組織美學

　　在全瓷修復中還需要考慮軟組織美學等因素。軟組織美學即“紅色”美學，主要包括牙齦緣的形態(tài)、位置和對稱性等，還包括牙齦乳頭的形態(tài)和位置等。對于單純因牙齦緣位置、形態(tài)和對稱性不佳而出現(xiàn)的美學問題，可以在全瓷修復前結(jié)合牙冠延長術(shù)進行治療；但牙冠延長術(shù)還需考慮冠根比、牙冠的長寬比、唇動度、笑線等綜合因素。

　　全瓷美學修復中，還要注意避免出現(xiàn)“黑三角”問題。在修復時，全瓷修復體的鄰接觸點位置放置應合理。文獻報道，以鄰牙接觸點到牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x來考察，如果此距離在5mm或以內(nèi)，牙間齦乳頭100%存在，此距離達到6mm時，約56%還存在牙齦乳頭，如果超過7mm，27%或更少可存在齦乳頭（JPeriodontol，1992，63:995-996）。因此，一定范圍內(nèi)的齦乳頭退縮可以通過改變接觸點的位置加以解決，但超過一定范圍后需要借助牙周手術(shù)來解決，否則一味通過改變接觸點位置會造成牙冠形態(tài)不理想。

　　總之，隨著全瓷修復技術(shù)的日臻完善和現(xiàn)代粘接技術(shù)的發(fā)展，體現(xiàn)微創(chuàng)、美學、無金屬以及良好生物相容性的全瓷修復必將有更加光明的應用前景。

(實習編輯：徐潤蘭）