有人認為，靦腆（shyness）是人類的正常反應(yīng)，具有進化學(xué)意義，如避免個體卷入有害的社會關(guān)系；另一些人卻認為，靦腆影響個體的社會功能，反而不利于進化。

另一方面，近年來的隊列研究顯示，社交焦慮障礙（社交恐懼癥，SAD）的患病率較前些年升高。這也引發(fā)了一系列的爭論：目前SAD是否存在過度診斷的狀況，如正常的靦腆被過度診斷為SAD；或者SAD在此前診斷不足。無論如何，明確正常的靦腆與SAD之間的界線具有重要意義。

靦腆

靦腆又稱「社交沉默」，通常指：1.社交及人際情景下表現(xiàn)為焦慮、抑制、沉默，或同時存在多種；2.害怕被他人負面評價。靦腆是一種集合了社交焦慮及行為抑制的正常人格方面，被視為一種穩(wěn)定的氣質(zhì)類型，且相當常見：全美共病調(diào)研（NCS，n=5877）中，26%的女性及19%的男性將自己描述為「非常靦腆」（veryshy）；NCS青少年研究中，近50%的受訪青少年認為自己靦腆。

相比于非靦腆個體，靦腆的人的社交焦慮及社交情境下的難堪程度更高，自主神經(jīng)反應(yīng)也更強，尤其是臉紅。另外，靦腆的人共病軸I疾病、擁有內(nèi)向或神經(jīng)質(zhì)的比例也更高。

研究顯示，氣質(zhì)和行為抑制是心境及焦慮障礙的危險因素，并且與SAD存在強相關(guān)性。一項回顧性研究顯示，個體的靦腆程度在嬰幼兒期大幅升高，在童年期趨于穩(wěn)定。童年期的害羞程度，而非嬰幼兒期，可預(yù)測青少年期焦慮、抑郁及較差的社會功能。

然而在現(xiàn)實生活中，靦腆的人社會功能往往并無顯著損害，甚至高于平均水平；相比于其他人，對生活的滿意度也并無顯著差異。在某些社會，靦腆甚至容易得到積極的評價。

個案：她在社交場合總站在后邊

M女士，35歲，已婚，全職會計。她認為自己一直是一個「安靜而含蓄」的人，訴青少年期有為數(shù)不多的一些朋友，「有時」會參與團體活動，但基本都是作為跟班，而非帶頭組織者。

M女士有兩三個密友，每個月社交幾次，但大部分業(yè)余時間都是與丈夫和兩個孩子共同度過。與生人見面或在社交場合面對幾個人說話時，M女士常站在后邊，也不怎么說話，尤其是在談話開始時。她有時會擔心其他人可能不喜歡她，但即便這樣，她仍在試圖融入談話之中。

M女士的工作表現(xiàn)很好。她嘗試讓自己沉浸在工作中，但仍免不了與同事溝通。盡管她在開會時更傾向于不說話，但如果需要，她也可以表達觀點。M女士對自己社交生活的數(shù)量和質(zhì)量表示滿意，工作狀態(tài)也挺好。

社交恐懼癥（SAD）

DSM-5中，社交恐懼癥個體對他人可能觀察、研究或評價他們的社交場合有強烈的害怕；這些場合包括當眾演講、與陌生人會面、與他人一起進餐等。由于這些強烈的害怕，患者通常回避社交場所?；诮箲]的來源及內(nèi)容，SAD可與其他焦慮障礙鑒別開來；同樣是社交功能障礙，SAD表現(xiàn)與孤獨癥譜系障礙同樣顯著不同。

美國成人中有約7%存在社交恐懼癥。首次癥狀出現(xiàn)的平均年齡是13歲，75%的個體首次出現(xiàn)癥狀的年齡在8-15歲之間。至少30%的SAD患者共病心境或焦慮障礙；另外，SAD也常共病回避型人格障礙，甚至有人認為，SAD和回避型人格障礙是同一種疾病。

DSM-5中，當患者存在以下癥狀時，可診斷為社交恐懼癥：

對一種或更多種社交場所的極度害怕或焦慮，因為在這些情境中，他人可能觀察、研究或評價個體。

害怕他們的行動會被他人羞辱或拒絕，或表現(xiàn)出焦慮癥狀（如出汗或發(fā)抖）。

社交場所幾乎總是導(dǎo)致害怕或焦慮。

回避社交場所，或忍受著強烈的害怕或焦慮。

害怕或焦慮超過了社交場所所帶來的實際危險。

另外，害怕、焦慮或回避通常必須持續(xù)至少6個月才能診斷。這些癥狀并非軀體疾病或酒藥所致，且已經(jīng)對患者造成了嚴重的痛苦，損害社會、職業(yè)或其他重要方面的功能。

個案：一讓他講話，他就逃課

J先生，50歲，單身，訴與他人互動或在他人面前講話時感到顯著的焦慮，害怕自己說出一些「很傻」的話讓自己難堪。J先生稱，這一情況從兒童期已經(jīng)存在，自己在班里從不舉手，被要求講話時常常逃課，只有一個朋友。

由于不敢在班里講話，J先生在高中畢業(yè)后沒有上大學(xué)，畢業(yè)后在快餐店從事過很多工作，但目前賦閑在家。

盡管J先生認為自己是個努力的員工，但在先前的工作中，他總是很難與顧客和上司溝通。他很想再就業(yè)，但對于申請和面試工作感到高度焦慮。

J先生從未結(jié)婚，只相過幾次親。有時候他還是想深入發(fā)展關(guān)系，但又害怕被拒絕。直到現(xiàn)在，他還是只有一個朋友，每個月溝通一次。

量的不同，還是質(zhì)的不同？

究竟是靦腆到了一定程度就可以診斷SAD，還是說，靦腆和SAD是兩種完全不同的狀況？

譜系假說

靦腆和SAD有很多共同特征，如自主神經(jīng)喚起、社交能力受損（如目光延誤、難以啟動和維持談話等）、回避社交情境、害怕負面評價等。另外，靦腆和SAD均具有高度的遺傳傾向：若母親存在上述情況，孩子出現(xiàn)類似情況的風險顯著升高。

然而，一個問題在于：如果SAD真的是靦腆的極端形式，那么所有（或幾乎所有）的SAD患者均應(yīng)屬于靦腆的類型。事實上，只有不到一半的患者報告稱，自己在童年期是一個靦腆的孩子；考慮到靦腆是一種相對穩(wěn)定的氣質(zhì)類型，此現(xiàn)象令人生疑。另外，美國只有很少一部分人（12%）自認為害羞的個體癥狀符合社交焦慮障礙的診斷標準。在現(xiàn)實生活中，一些典型社交恐懼癥的個體也并不總是比靦腆的人更靦腆。這意味著靦腆和SAD的關(guān)系可能并不簡單。

性質(zhì)不同

盡管存在一些相似之處，但靦腆與SAD也具有很多差異。例如，相比于靦腆：

SAD共病其他精神障礙的比例更高。

回避及功能損害的程度更重。

生活質(zhì)量更差。

既往有研究對SAD、靦腆但無SAD及非靦腆個體進行了比較。結(jié)果顯示，靦腆但無SAD的個體在表現(xiàn)上更接近于非靦腆個體，而非SAD患者，尤其是在功能損害、物質(zhì)使用及其他行為問題上。

目前認為，靦腆與SAD既存在量的不同，也存在質(zhì)的不同；換言之，靦腆到一定程度時的表現(xiàn)與SAD存在重疊之處，但兩者并不相同。

鑒別和評估

靦腆與SAD的臨床表現(xiàn)較為類似，鑒別主要基于焦慮的嚴重度及功能損害。若個體同時存在嚴重的焦慮及嚴重的功能損害，提示其社交焦慮很可能到了疾病的程度，而并非正常的靦腆。

另外，臨床判斷須結(jié)合個體所處的情境：一個人突然被要求面對一大群人發(fā)表講話，而此人平時很少這么做，出現(xiàn)焦慮及痛苦并不能視為病態(tài)。另外，對于不同發(fā)育階段的個體而言：

對于兒童而言，若靦腆程度的升高與分離焦慮在同一階段出現(xiàn)，可被視為正常。

對于青少年而言，青少年早期（此時社會關(guān)系開始比之前重要）及轉(zhuǎn)學(xué)期間若出現(xiàn)靦腆程度的升高，可被視為正常。

對于成年人而言，重大生活事件（如喪偶后的相親等）若出現(xiàn)靦腆程度的升高，可被視為正常。

一些評估工具有助于鑒別正常的靦腆及SAD，包括自評及他評量表。Liebowitz社交焦慮量表可評估一系列社交互動及表演情境下恐懼及回避的程度。然而，該量表最初主要用于醫(yī)師他評，臨床實踐中可能過于繁冗。另外，該量表并未提供具有臨床意義的顯著焦慮的界值得分。