有不少來訪者在挑咨詢師時挑花了眼，治療師中有很多是心理動力學(xué)治療師，也有很多是認知行為治療師。這些術(shù)語都是什么意思？它們之間又有什么差別？你合適哪一個呢？來聽聽有雙重受訓(xùn)背景的咨詢師的建議吧！

認知行為治療（CBT）與心理動力學(xué)治療相比，有以下差異（當(dāng)然，不局限于這兩點差異）：

1.治療目標(biāo)不同

在CBT治療中來訪者和治療師的一切努力，都是圍繞著癥狀減輕和社會功能的恢復(fù)，當(dāng)癥狀能夠通過認知或行為的策略得到一定減輕時（注意！一般情況下是不可能完全消失的），治療也就可以結(jié)束了。而心理動力學(xué)的治療認為癥狀是個體對核心恐懼的防御方式。當(dāng)核心恐懼能夠得以被個體理解，而它帶來的恐懼感不再那么具有淹沒性的時候，充當(dāng)防御的癥狀自然也就會隨之消失了。

比如一個有強迫癥的來訪者，他的強迫癥狀是強迫清洗和強迫檢查。他強迫清洗的原因是害怕如果接觸到了一些臟的或代表倒霉的物體而不去洗手的話，他就會倒霉。而他強迫檢查的原因是，他需要反復(fù)檢查附近有沒有臟的物體，來避免自己接觸到某些臟的或者代表倒霉的物體，進一步來避免倒霉。

CBT和心理動力學(xué)治療會分別怎么對他進行治療呢？

CBT會把治療目標(biāo)聚焦在他癥狀的緩解和社會功能的恢復(fù)上。CBT治療師不會非常關(guān)注他癥狀背后的原因，而是關(guān)心他的癥狀怎么維持下來的——他不斷地去回避任何象征霉運的事物（黑色、藍色、廁所……），使他的生活圈變得越來越狹窄，甚至發(fā)展到了越來越難以出門的地步，工作和人際也都受到了巨大的影響。而這些所有的不幸，是因為他對倒霉太害怕了，而采取了大量的回避行為和儀式化行為。而實際上，他對倒霉的事情的發(fā)生的預(yù)測是不準確的。其他人并沒有采取這些回避行為和儀式化行為，但他們的生活并沒有被倒霉的事情毀掉，相反，他這么害怕倒霉，他做的這些回避和儀式化行為才是在毀掉他的生活。因此，CBT治療師會把他癥狀維持的原理講給來訪者聽，當(dāng)他真的理解他必須要停止回避行為和儀式化行為后，治療師會采用ERP（暴露與反應(yīng)阻止法）幫助他逐步對他害怕的情境進行暴露，比如，在接觸了臟的東西之后不洗手，暴露在他感覺到的極度焦慮中（他仍在焦慮自己會因此倒霉），足夠長的時間之后，他的焦慮感受會因為習(xí)慣化的原理而降低，同時，他擔(dān)心的事情并沒有發(fā)生（并沒有什么特別倒霉和不幸的事情發(fā)生），他原先對倒霉的害怕就會降低一些。在大量的暴露練習(xí)后，來訪者就不再有那么多回避和儀式化行為了，因此，他不再需要花太長時間去上班，他在工作中的反復(fù)檢查也變輕，不再影響他的工作，他在家里也不再要求家人必須要完成清潔儀式，家里的人際氣氛也變得比以前輕松了?？傊瑏碓L者的整個生活都在朝著好的方向發(fā)展。他雖然還會時不時地對倒霉有所擔(dān)心，但是這個焦慮不再毀掉他的生活了（社會功能的恢復(fù)）。這樣，CBT的治療就可以在20-30次之后結(jié)束了。

心理動力學(xué)治療師則采取的是完全不一樣的策略。對于這個來訪者而言，心理動力學(xué)治療的目標(biāo)是：來訪者可以通過自我探索，了解到他的癥狀背后的心理沖突，并能夠修通這個心理沖突。具體說來，來訪者在治療師的釋義中逐漸領(lǐng)悟到，他如此廣泛而又繁復(fù)的儀式，是為了避免他自己發(fā)生倒霉的事。那么他為什么這么害怕自己倒霉呢？在對他童年經(jīng)歷的探索中，他逐漸了解到自己從小就是如此害怕失敗和不幸。他小的時候被寄養(yǎng)在親戚家，上小學(xué)時又被送到外地讀寄宿學(xué)校，這么多年一直都是自己一個人。當(dāng)童年時點點滴滴的情緒被再體驗的時候，他體會到了藏在自己心靈深處的那個孤獨的小男孩得不到任何人實質(zhì)性的情感支持，永遠戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，一切都要靠自己。成功是他覺得自己能夠生存下來的唯一砝碼。他從小就擔(dān)心自己如果做得不好，就會被其他人厭棄，就會生存不下去。盡管他理智上非常清楚不會發(fā)生這樣的事，但是不安全的依戀關(guān)系所帶來的這種極度不安的感覺非常強勢地戰(zhàn)勝了理智（這就是為什么對有些人進行基于邏輯理性分析的認知治療沒有用的原因）。在心理動力學(xué)治療中，來訪者對治療師產(chǎn)生強烈的移情，治療師提供的容器作用，使得來訪者有機會在治療師身上修復(fù)童年時的依戀的創(chuàng)傷。通俗地來講，日積月累的咨詢，使得心理動力學(xué)治療師成為來訪者生命中最親密的人，一個足夠好的“父母”的替代品，而通過這個“人為的養(yǎng)育”而讓來訪者重新獲得生命早期本應(yīng)該獲得的安全感、信任感。當(dāng)來訪者可以逐漸獲得這些安全感后，他對世界的感受不再是那么威脅，對其他人的感受也不再是那么苛刻涼薄，他自然不再需要去時刻防范那些莫須有的倒霉和不幸。正因為心理動力學(xué)治療如同養(yǎng)育一個孩子，而養(yǎng)育發(fā)生在經(jīng)年累月的情緒溝通之中，所以它需要很長的時間，需要來訪者非常強大的耐心。但是它帶來的效果也是非常徹底的，是整個人格結(jié)構(gòu)上的變化。如上面強迫癥來訪者的例子，在兩年每周一次的咨詢之后，他對自己和世界有了不一樣的感受——在治療師的愛中，他不再覺得他那么孤立無援，時刻會被倒霉的事情摧毀，他逐漸有了能力和其他人建立起真正的依戀關(guān)系，以及自信地對待這個世界。如果換一個人呢？是不是需要兩年時間可以達到同樣的效果呢？不一定。因為每個人都有自己獨特的創(chuàng)傷和旅程。但是，心理動力學(xué)幫助來訪者進行的自我探索，一定會讓他們有機會理解他自己的痛苦，并有機會徹底的解決，只不過，這個旅程需要足夠的耐心。

2.治療師的角色和功能不同

CBT治療師的角色非常積極，他們充當(dāng)?shù)氖墙逃吆徒叹毜慕巧?，他們的目的是要教會來訪者一些減少癥狀和應(yīng)對情緒的策略。他們會進行大量的心理教育（幫助來訪者了解疾病的原理和治療的原理），提很多的問題來促進來訪者反駁自己原本的認知錯誤。正像是你去向一個網(wǎng)球教練學(xué)習(xí)怎樣打網(wǎng)球一樣，你們所有的注意力都會集中在學(xué)習(xí)怎樣打網(wǎng)球，而在CBT中，你們所有的注意力都聚焦于應(yīng)對策略的學(xué)習(xí)和練習(xí)之上，治療師教給你如何用這些策略，同時監(jiān)督你在咨詢間隔去完成對這些策略的大量練習(xí)。CBT治療中不會有大量的沉默，當(dāng)你開始沉默的時候，治療師會用提問讓你去講話。

而動力學(xué)治療師的角色和功能，像我前文中提到的那樣，是一個暫時的“養(yǎng)育者”的替代品。“養(yǎng)育”與“教育”不同，不僅僅關(guān)乎“你需要知道什么”，還關(guān)注“你是怎樣知道的”。所以動力學(xué)治療師不會給來訪者非常多的心理教育，只有在治療最開始時和必要的時候進行心理教育，他們更多關(guān)注的是來訪者的體驗和情緒。很多來訪者之所以走進咨詢室是因為在童年時并沒有得到養(yǎng)育者足夠好的情緒調(diào)節(jié)，而情緒調(diào)節(jié)光靠知識的教育是不夠的，它需要經(jīng)年累月的體驗中的習(xí)得。當(dāng)治療師坐在治療室那個穩(wěn)定的位置上，常年地提供給來訪者一種安全的、穩(wěn)定的依戀關(guān)系，像一個足夠好的父母那樣去和來訪者一起面對他生活中的所有煩惱、苦痛，耐心而又平靜地幫來訪者理解自己、應(yīng)對世界時，你很難說變化發(fā)生在哪一刻，但是幾年后，來訪者發(fā)生了巨大的變化，連他們自己都會驚訝自己的改變。一個嗷嗷待哺的孩子，幾年后學(xué)會了走路，是因為生理上的發(fā)育和成長。心理的發(fā)育和成長也是如此，當(dāng)咨訪關(guān)系提供了一個良好的成長條件時，當(dāng)以往阻礙心理成長的因素被逐一搬開后，個體的心理成長就會自動以它自己本來該有的節(jié)奏進行。

動力學(xué)治療師更加節(jié)制，節(jié)制的原因是治療師需要去分析和判斷每一個時刻的動力和意義。哪怕是長時間的沉默，也是有意義的。這個沉默是因為來訪者正在思考治療師剛剛的釋義，還是因為來訪者因為所談的內(nèi)容讓自己格外焦慮而頭腦一片空白，還是因為來訪者對治療師的移情導(dǎo)致對治療師的憤怒而拒絕說話？只有耐心地分析這一個又一個時刻的動力和意義，治療師才能準確地理解來訪者的人格，才能明白該怎樣幫助來訪者修復(fù)他的創(chuàng)傷。并且這個理解的過程，來訪者也在進行著自我理解，這個體驗本身也是有療愈功能的。所以，你可以預(yù)期到，在心理動力學(xué)治療中，有時會出現(xiàn)大段的沉默，治療師似乎什么都沒做。但事實并非如此。不僅是在治療的50分鐘內(nèi)，哪怕是在治療時間之外，這個咨訪關(guān)系依然存在，依然在發(fā)展，依然在對咨訪雙方造成持續(xù)的影響。

CBT和心理動力學(xué)治療的局限性：

遺憾的是，單純的CBT治療很難去解決不同人格類型的患者對治療產(chǎn)生的各種阻抗，而由于治療不依從性帶來高的脫落率，也幾乎是不爭的事實。應(yīng)對來訪者在治療中的阻抗，幾乎是CBT中最困難的部分，而采用的方法主要是心理教育和動機訪談。但人并不是完全理性的動物。在臨床實踐中，有一些來訪者會非常明白理智上他應(yīng)該怎么想，但是他依然會保持過去的感覺，并且無法做出理智的行為。CBT會將這些來訪者解釋為缺乏足夠的認知能力或自知力，而認為他們可能不適合CBT。

而心理動力學(xué)治療將這些阻抗看作是來訪者防御體系的呈現(xiàn)，它是來訪者人格的一部分的體現(xiàn)，而不是他對治療的不依從。治療師通過對防御的潛意識動機的分析，使來訪者獲得更多的自我覺察。我個人認為這是應(yīng)對所謂“阻抗”的更加有效的方法。比如有的來訪者每次談到現(xiàn)實的焦慮都會自動跳開，去做一些與之無關(guān)的動作（去玩沙發(fā)上的靠墊），或者開始避重就輕談一些讓他更輕松的事情，然而他意識中卻并沒有覺察到這種回避的模式。

當(dāng)然，單純的心理動力學(xué)治療對于某些心理障礙（如焦慮障礙、心境障礙）的脫落率也是很高的，脫落的原因如前所述，很多來訪者急著盼望癥狀趕快消除，而沒有對咨詢師產(chǎn)生足夠的信任和移情，也沒有足夠的耐心等待自我成長產(chǎn)生明顯的效果，——當(dāng)然，很多脫落不僅僅只是來訪者不耐心的緣故，也有咨訪關(guān)系不匹配的原因（譬如從一開始做咨詢，來訪者就不喜歡自己的咨詢師），或者是咨詢師沒有能夠幫助來訪者修通對咨詢師的負性移情（負性移情必然產(chǎn)生，修通這個移情關(guān)系，來訪者的依戀關(guān)系就會發(fā)生巨大的變化）。

因此，我個人覺得，如果能把CBT和心理動力學(xué)結(jié)合起來，對于提高某些心理障礙（如焦慮障礙）的療效而言是非常有意義的。

很多來找我做治療的來訪者都會談到自己在上個動力學(xué)治療師那里覺得什么用都沒有，因此脫落了上個治療。他們中有的人經(jīng)歷了僅僅幾次治療，有的人已經(jīng)挺長，比如2年，但都覺得一無所獲。聽他們講以前治療的經(jīng)歷，我并不覺得他們是一無所獲，實際上治療時間長的患者在個人覺察上有了巨大的進步，但是這個進步還未帶來癥狀上的緩解，他們就徹底失去了耐心。這是個非常遺憾的事實。大多數(shù)來訪者都會非常焦慮地期望癥狀緩解，所以當(dāng)他們癥狀久久未發(fā)生緩解的時候，他們對治療失去信心，哪怕他們得到的是恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

但是就算治療再好，如果來訪者從治療中脫落了，他就停止了獲得幫助，能夠擺脫痛苦的希望就更加渺茫了。這是我們治療師不愿意看到的事情，所以很多關(guān)鍵的治療都圍繞著怎么消除阻抗，怎樣解決負性的移情。在我看來，CBT的策略如果用得恰當(dāng)?shù)脑挘梢詭椭A(yù)防負性的移情，而使來訪者能夠在癥狀緩解后，將注意力轉(zhuǎn)移到真正重要的事情上來，那就是看到癥狀是如何由人格結(jié)構(gòu)的防御方式所構(gòu)成，以及它要防御的核心恐懼究竟是什么。當(dāng)核心恐懼能夠通過持久的心理治療得以解決的時候，充當(dāng)防御的癥狀自然也就會徹底消失了。

不過如前所述，并不是所有的來訪者都能夠在CBT中迅速地治標(biāo)，這與他們的人格結(jié)構(gòu)有關(guān)，這些來訪者對CBT的反應(yīng)性不好，還是更適用于心理動力學(xué)治療。

用認知重建的方法去理性思考是一種簡單的方法，值得一試，但如果并不能見效的話，那就要考慮來訪者更深層次的人格結(jié)構(gòu)和潛意識內(nèi)容了。