華法林是目前國內(nèi)外最常用的口服抗凝藥，人工瓣膜置換術后、房顫、肺栓塞、深靜脈血栓等疾病患者多需要長期口服華法林抗凝治療，以預防血栓形成。

　　由于華法林個體差異較大，影響因素多，很容易出現(xiàn)抗凝不足及抗凝過度的情況。想在臨床中用好華法林，你需要知道下面這些事兒。

　　1.華法林的作用機制

　　華法林是目前國內(nèi)外最常用的口服抗凝藥，通過干擾肝臟合成依賴于維生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，從而達到抑制血液凝固，預防血栓形成的目的。華法林是一種間接抗凝藥，體外無抗凝作用，僅在體內(nèi)起效。凝血因子VII、IX、X、II半衰期分別約6、24、40、60小時,因此服用藥物后需2～3天開始發(fā)揮抗凝作用,停藥后3～5天這些凝血因子濃度恢復正常,藥物的抗凝作用才消失。

　　2.華法林的適應證

　　對于血栓高危疾病如人工瓣膜置換術后、房顫、肺栓塞、深靜脈血栓等疾病，需要行長期抗凝治療，預防血栓形成。機械瓣膜置換術后需要終生服用華法林抗凝，生物瓣膜和或單獨的成形環(huán)置入術后需要進行6個月的抗凝治療。

　　深靜脈血栓和肺栓塞的患者口服華法林可以抑制新的血栓形成，急性期過后仍需維持應用一段時間，以減少血栓的復發(fā)。房顫患者CHA2DS2-VASc評分≧2分，需要長期口服華法林，降低房顫患者腦卒中發(fā)生率。

　　3.服用方法

　　每天服用一次，飯前飯后均可，最好下午或晚上固定同一時間服用，不可漏服；

　　忘記服藥之后4小時內(nèi)請當時補上，超過4小時請勿補服，第2天繼續(xù)正常用藥，不能因為忘記服藥而在第2天加倍用藥。

　　如果連續(xù)兩天漏服，需按照重新開始服藥處理。應該按醫(yī)生或藥師建議的劑量來服用，不能隨便停藥或進行劑量調(diào)整；

　　4.抗凝治療的管理

　　目前，華法林有兩種劑型分別為2.5mg和3.0mg，多數(shù)患者的應用劑量是3.0mg。最初應用的時候，需要每周抽血監(jiān)測1次INR。當INR逐漸穩(wěn)定之后，可以減少到1個月抽血監(jiān)測1次。當穩(wěn)定了一兩年之后，可以2-3個月監(jiān)測1次。

　　INR值發(fā)生波動時的處理

　　在剛開始服藥時，華法林的劑量調(diào)整不但要根據(jù)INR的測定值，還要注意INR的變化趨勢。一般在應用華法林后第5天，如INR已有上升趨勢，但還未達到治療目標的下限，就應該注意，必要時需要減量了。應該指出，華法林劑量調(diào)整后數(shù)天INR才會變化，故劑量調(diào)整不要太頻繁。

　　一般來講，如果INR值僅升高一點，如3.2、3.3，不需要停藥，過幾天再抽血加強監(jiān)測1次就可以了；如果減小一點點，如1.7、1.8，也不需要加藥，同樣是過幾天再抽血監(jiān)測。如果反復如此，就要考慮是否需要調(diào)藥。比如長期服用華法林的患者INR多次測得結(jié)果穩(wěn)定在目標范圍之外，以靶目標為2.0-3.0為例，連續(xù)3次INR測定結(jié)果為2.0、1.8、1.8時，可以考慮適當加大華法林劑量。然而，當連續(xù)測定結(jié)果間差異很大時，如2.0、3.0、1.8，最好還是維持原劑量。INR波動大的患者最容易發(fā)生血栓栓塞或出血并發(fā)癥，應提醒這些患者注意飲食中維生素K的攝入量保持穩(wěn)定，按醫(yī)囑服藥，并規(guī)律的監(jiān)測INR。

　　但如果INR值波動較大，比如出現(xiàn)5.0，甚至10.0，可能就要停藥，同時尋找原因，如是否服用了抗生素，或是不是很長時間沒有監(jiān)測等。

　　5.抗凝監(jiān)測

　　目前我國患者的INR檢測主要在醫(yī)院檢驗科完成，需使用靜脈血標本，在一定程度上影響了患者的依從性。INR即時檢測技術（point-of-caretest,POCT），只需一滴指血，可即時報告檢測結(jié)果，大大簡化了抗凝治療的檢測流程，為INR的門診、急診快速檢測以及患者家庭監(jiān)測提供了便利。

　　臨床研究顯示，與每月進行一次中心實驗室的檢測相比，服用華法林的患者應用POCT進行家庭自我監(jiān)測同樣安全、有效。

　　6.與食物、藥物的相互作用

　　日常生活中的一些藥物和食物可能會影響華法林的抗凝效果。其相互作用主要為以下兩個機制：

　　一是影響細胞色素P450酶，華法林在體內(nèi)的代謝主要是通過肝臟細胞內(nèi)的細胞色素P450酶代謝，因此能夠抑制細胞色素P450酶活性的藥物均可使華法林的代謝減慢，半衰期延長，增強抗凝作用，反之能誘導細胞色素P450酶活性的藥物，可減弱華法林的抗凝作用。

　　二是與血漿蛋白結(jié)合，華法林與血漿蛋白（主要是白蛋白）的結(jié)合率高達98%～99%，因此，與血漿蛋白結(jié)合率升高的藥物和食物，可以競爭性的抑制華法林與血漿蛋白的結(jié)合，增強其抗凝作用。

　　食物部分

　　富含維生素K的食物菠菜、花菜、甘藍、胡蘿卜、蛋黃、豬肝、綠茶等,均可使華法林抗凝作用下降，不要突然增大或減少一天內(nèi)的攝入量。

　　豆奶、海藻等通過改變?nèi)A法林代謝,并影響其吸收,減弱華法林抗凝作用。人參和西洋參等含有人參皂苷,也可誘導肝臟相關藥物代謝酶,增加華法林代謝，從而減弱華法林的抗凝作用。

　　有些食物可增強華法林的抗凝效果。如大蒜與華法林合用可使華法林抗凝作用增強。葡萄柚中含有香豆素類化合物，同時可抑制肝臟藥物代謝酶的活性，減少華法林的代謝，增強華法林抗凝作用。

　　芒果中含有維生素A、C、B1、B6等,與華法林合用也可增強其抗凝作用。魚油可抑制血小板聚集,降低凝血相關血栓素和維生素K依賴性凝血因子的水平,從而增強華法林的抗凝作用。

　　因此，為了維持華法林抗凝療效的穩(wěn)定，有必要讓患者保持飲食結(jié)構(gòu)的相對平衡，服藥期間不要隨意調(diào)換蔬菜的種類和數(shù)量，不要刻意的偏食或禁食某種食物。

　　藥物部分

　　臨床上很多藥物都會影響華法林的抗凝效果，華法林與藥物的相互作用見下表。

　　化學性藥物有：

　?。?）抗生素或抗菌藥品：氯霉素，大劑量青霉素，第2、3代頭孢菌素類抗生素，阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、紅霉素，環(huán)丙沙星、加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和諾氟沙星等。（2）喹諾酮類抗菌藥，磺胺類藥品，甲硝唑，某些氨基糖苷類抗生素如慶大霉素。

　?。?）降壓藥：二氮嗪。

　?。?）口服降糖藥：甲磺丁脲、苯乙雙胍。

　?。?）抗酸藥：西咪替丁、甲氰咪呱。

　　（6）抗組胺藥：苯海拉明。

　　（7）催眠藥：水合氯醛。

　?。?）抗憂郁藥：丙米嗪。

　?。?）前列腺素合成酶抑制劑：消炎痛、甲滅酸、氯滅酸。

　?。?0）解熱鎮(zhèn)痛藥：對乙酰氨基酚、撲熱息痛、退熱凈、醋氨酚、泰諾林、百服嚀、必理通。非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥：水楊酸鹽、阿司匹林、保泰松、依托度酸、羥布宗、甲氯酚那酸、吲哚美辛。

　?。?1）維生素制劑：維生素E。

　?。?2）預防心絞痛藥：苯碘達隆。

　　（13）抗痛風藥：丙磺舒、磺吡酮、別嘌呤醇。

　　（14）利尿藥：依他尼酸。

　?。?5）抗心律失常藥：奎尼丁、胺碘酮、丙吡胺。

　?。?6）抗瘧藥：奎寧。

　?。?7）抗精神藥：氯丙嗪。

　?。?8）抗凝血藥：肝素。

　　（19）抗甲狀腺素藥：丙硫氧嘧啶。