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華法林預(yù)防房顫卒中：如何進(jìn)行劑量調(diào)整？

2017-03-20 來源：神經(jīng)時(shí)間  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：血栓性疾病的急性期需要肝素/低分子肝素與華法林橋接：對(duì)疑為抗凝蛋白C/S缺乏癥的患者初始應(yīng)用應(yīng)行肝素低分子肝素與華法林橋接。但是一級(jí)預(yù)防是否常規(guī)應(yīng)用肝素/低分子肝素糾正初期高凝狀態(tài)尚未明確。

　　華法林可有效預(yù)防與房顫相關(guān)的卒中發(fā)生。2/3由房顫引起的卒中可通過適當(dāng)?shù)目鼓委熑缇S生素K拮抗劑進(jìn)行預(yù)防（INR2～3）。對(duì)于具有一個(gè)以上中度危險(xiǎn)因子的患者建議使用VKA抗凝治療。有研究指出，調(diào)整劑量的華法林能減少缺血性卒中，降低全因死亡率。值得注意的是，該研究中許多接受VKA治療的患者在卒中事件發(fā)生時(shí)未應(yīng)用VKA或抗凝強(qiáng)度不足。

　　華法林的作用機(jī)制與用法

　　華法林是維生素K拮抗劑，可抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，但抑制作用產(chǎn)生的半衰期不同，分別為60h、6h、24h、40h。在華法林的應(yīng)用過程中劑量等方面變異較大，40%的原因與遺傳因素有關(guān)，另外還包括體重、性別等因素。一般不推薦華法林基因檢測(cè)，但它對(duì)特殊病例（耐受劑量過大或過小的患者）具有一定指導(dǎo)意義，但意義不大。

　　國(guó)人華法林的平均維持劑量是2.98mg；≥75歲的患者華法林平均維持劑量（2.3mg）顯著低于年齡＜75歲患者（3.02mg），而女性（2.2mg）小于男性（3.62mg）。

　　中國(guó)專家共識(shí)推薦，中國(guó)人的初始劑量建議為1～3mg，一般不建議給負(fù)荷劑量。中國(guó)人的維持劑量大約3mg，那么初始劑量也可給3mg。劉教授強(qiáng)調(diào)，如果患者為住院病人，那么起始劑量可給3mg，如果患者是門診病人，那么因其檢測(cè)頻率低，起始劑量應(yīng)低于維持量（3mg）。

　　當(dāng)患者不需要迅速抗凝時(shí)，可小劑量開始逐漸調(diào)整，通常在2～4周達(dá)到目標(biāo)范圍。下列情況下應(yīng)適當(dāng)降低初始劑量：1）門診使用，檢測(cè)不方便；2）老年和具有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。

　　開始華法林治療后，開始后數(shù)日就需檢測(cè)INR，待穩(wěn)定（連續(xù)兩次INR在2～3之間）后可以1周1次，再穩(wěn)定后就兩周1次，一個(gè)月1次。目前指南建議最長(zhǎng)間期是一個(gè)月1次。

　　華法林應(yīng)用初期高凝狀態(tài)

　　在華法林應(yīng)用初期會(huì)有高凝狀態(tài)，有研究指出由試驗(yàn)藥物轉(zhuǎn)為華法林治療的前30天栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于新診斷的房顫患者，啟動(dòng)華法林抗凝治療的前30天卒中風(fēng)險(xiǎn)較其后增加，峰值出現(xiàn)在應(yīng)用華法林的3天內(nèi)。

　　華法林也可通過抑制蛋白C、蛋白S產(chǎn)生促凝作用（6h達(dá)標(biāo)），而它抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ而產(chǎn)生的抗凝作用真正起效時(shí)間是在72h左右。從180多篇個(gè)案報(bào)道中，華法林致血栓/皮膚壞死，多數(shù)在治療初期3～5天，見于蛋白C/蛋白S缺乏癥。

　　處理對(duì)策：

　　血栓性疾病的急性期需要肝素/低分子肝素與華法林橋接：對(duì)疑為抗凝蛋白C/S缺乏癥的患者初始應(yīng)用應(yīng)行肝素/低分子肝素與華法林橋接。但是一級(jí)預(yù)防是否常規(guī)應(yīng)用肝素/低分子肝素糾正初期高凝狀態(tài)尚未明確。

　　INR異常升高或出血的處理

　　華法林劑量調(diào)整方式與TTR和患者的臨床事件相關(guān)，INR在2～3之間華法林劑量不變，超出范圍調(diào)整每周劑量的10%～15%。劉教授提到，對(duì)于INR異常升高或出血的患者，處理方式如下：

　　1.INR>3.0但≤4.5（無出血并發(fā)癥）：適當(dāng)降低華法林劑量（10%～15%）或停服1次，1～2日后復(fù)查INR，尋找和糾正影響抗凝強(qiáng)度的因素。

　　2.INR＞4.5但＜10.0（無出血并發(fā)癥）：停用華法林，肌注維生素K1（5mg），6～12h后復(fù)查INR，當(dāng)其回復(fù)至目標(biāo)值以內(nèi)后調(diào)整華法林劑量。

　　3.INR≥10（無出血并發(fā)癥）：停用華法林，肌注維生素K1（5mg），6～12h后復(fù)查INR；若患者有出血高危因素，可考慮輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原濃縮物或重組凝血因子Ⅶa。

　　4.嚴(yán)重出血（無論INR如何）：停用華法林，肌注維生素K1（5mg），輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原濃縮物或重組凝血因子Ⅶa。隨時(shí)監(jiān)測(cè)INR，病情穩(wěn)定后需要重新評(píng)估華法林治療的穩(wěn)定性。

　　注意事項(xiàng)：

　　凝血酶原復(fù)合物一瓶大約200單位，轉(zhuǎn)INR速度快，作用明顯。指南中建議使用量超標(biāo)，計(jì)算出來大約是10瓶，但實(shí)際工作中我們一般1瓶就夠用。如果按指南劑量，有可能一下導(dǎo)致高栓塞狀態(tài)。

　　患者教育與管理優(yōu)化

　　華法林抗凝治療管理的優(yōu)化離不開儀式管理抗凝患者的能力提高與知識(shí)更新，抗凝門診的建立與各級(jí)醫(yī)師抗凝管理水平的提高也將對(duì)患者安全有效的藥物治療起重要作用。

　　總結(jié)

　　1.抗凝是房顫的核心治療策略。

　　2.合理應(yīng)用華法林，優(yōu)化華法林抗凝治療的管理。

　　3.華法林通過抑制維生素K依賴的凝血因子活化而發(fā)揮抗凝療效。不需要常規(guī)基因檢測(cè)指導(dǎo)治療；不建議初始常規(guī)應(yīng)用負(fù)荷量；INR在1.0到5.0之間，增減每周劑量的10%到15%。初期數(shù)天或每周監(jiān)測(cè)INR，穩(wěn)定后4周監(jiān)測(cè)1次；初始高凝狀態(tài)需要警惕，必要時(shí)進(jìn)行橋接治療；INR升高及出血的處理：減量，停藥，維生素K，凝血酶原復(fù)合物。

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