一度房室傳導(dǎo)阻滯 的檢查：

動(dòng)態(tài)心電圖（Holter監(jiān)測(cè)） 心電圖

目前尚無(wú)相關(guān)資料報(bào)道。
心電圖特點(diǎn)：
1.一度房室傳導(dǎo)阻滯的典型心電圖特點(diǎn)
(1)每一個(gè)竇性P波均能下傳心室并產(chǎn)生QRS-T波群。
(2)P-R間期>0.20s(成人);小兒(14歲以下)P-R間期≥0.18s(圖1)。
(3)P-R間期大于正常最高值(視心率而定)。
(4)心率無(wú)顯著改變時(shí)，P-R間期較先前增加0.04s以上，即使P-R間期在正常范圍仍可診斷。
2.一度房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位在心電圖上的表現(xiàn)
(1)發(fā)生于心房?jī)?nèi)引起的一度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點(diǎn)：
①P波增寬，有切跡，P-R間期延長(zhǎng)，但P-R段大多不延長(zhǎng)。而房室結(jié)的一度房室傳導(dǎo)阻滯是P-R段延長(zhǎng)，可伴或不伴有P波增寬。P-R間期延長(zhǎng)的程度顯著者(>0.40s)大多為房室結(jié)內(nèi)一度阻滯，其次是由于心房?jī)?nèi)阻滯。
②只有P-R間期延長(zhǎng)，而無(wú)P波增寬或切跡。嚴(yán)重的心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延遲常使體表心電圖上的P波振幅顯著減小，此類(lèi)型很難和房室結(jié)的一度阻滯鑒別，只有用希氏束電圖檢查，如P-A間期延長(zhǎng)，才可確診。
②發(fā)生于房室結(jié)內(nèi)的一度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點(diǎn)：通常P-R間期> 0.40s者。大多為房室結(jié)內(nèi)一度傳導(dǎo)阻滯所致。在希氏束電圖上表現(xiàn)是A-H間期延長(zhǎng)，曾有A-H間期延長(zhǎng)達(dá)900ms的一度房室結(jié)內(nèi)延遲的報(bào)道。
(3)發(fā)生于希-浦系統(tǒng)引起的一度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點(diǎn)有兩種表現(xiàn)：
①P-R間期延長(zhǎng)伴有束支阻滯或分支阻滯：很可能是不對(duì)稱(chēng)性的不完全性左加右束支阻滯(即一側(cè)束支完全阻滯，對(duì)側(cè)束支一度阻滯)。房室結(jié)的一度阻滯多不伴有束支阻滯。所以房室結(jié)一度阻滯伴一側(cè)束支完全阻滯時(shí)。尚不能除外雙水平阻滯。
②僅有P-R間期延長(zhǎng)而不伴有束支或分支阻滯：此由對(duì)稱(chēng)性左加右束支一度阻滯所致。在體表心電圖上無(wú)法與房室結(jié)的一度阻滯鑒別。根據(jù)希氏束電圖觀(guān)察，P-R間期>0.28s者，絕大多數(shù)系房室結(jié)阻滯所產(chǎn)生。如在復(fù)查中發(fā)現(xiàn)束支圖形時(shí)隱時(shí)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)確定為雙側(cè)束支阻滯所致。希氏束電圖中房室結(jié)一度阻滯表現(xiàn)為A-H間期延長(zhǎng)，而雙側(cè)束支阻滯為H-V間期延長(zhǎng)。所以，用希氏束電圖來(lái)確定阻滯部位最可靠。
3.對(duì)典型心電圖的詳細(xì)描述
(1)P-R間期的長(zhǎng)短與心率有關(guān)。在正常心臟，當(dāng)心率明顯增快時(shí)，P-R間期可隨之縮短;但在有心臟病時(shí)，心率增快反可使P-R間期延長(zhǎng)。無(wú)論心率是多少，只要成人P-R間期>0.20s、兒童>0.18s，或超過(guò)相應(yīng)心率時(shí)P-R間期的正常上限值，即應(yīng)診斷為一度房室傳導(dǎo)阻滯。
(2)同一個(gè)人在不同時(shí)候描記的心電圖上如果心率無(wú)明顯改變，而P-R間期增加了0.04s以上，應(yīng)考慮一度房室傳導(dǎo)阻滯的可能，即使延長(zhǎng)的P-R間期仍在正常上限值以?xún)?nèi)。這是因?yàn)镻-R間期通常不會(huì)改變，除非心率十分快速。此外，當(dāng)心率增快時(shí)，P-R間期不縮短，反而比原來(lái)延長(zhǎng)了0.04s以上，也應(yīng)考慮一度房室傳導(dǎo)阻滯。
(3)通常一度房室傳導(dǎo)阻滯的P-R間期大多為0.21～0.35s，但有時(shí)可以更長(zhǎng)，偶可達(dá)到1.0s。有時(shí)由于P-R間期顯著延長(zhǎng)，QRS波發(fā)生得較晚。因此，下一個(gè)P波可能重疊在其前的T波內(nèi)，容易誤診為房室交接區(qū)心律。此時(shí)必須仔細(xì)觀(guān)察。
(4)由于心房、房室結(jié)或希氏束內(nèi)傳導(dǎo)延遲所致的一度房室傳導(dǎo)阻滯經(jīng)常伴以正常的QRS波群，而伴以寬的QRS波(雙側(cè)束支水平的阻滯)，則以希氏束下阻滯的可能性大，呈一側(cè)束支阻滯的圖形。但若雙側(cè)束支內(nèi)的傳導(dǎo)延遲程度相等，其QRS波群也可以是正常的(狹窄的≤0.10s)。
一度房室傳導(dǎo)阻滯伴以寬的QRS波時(shí)，心電圖圖形對(duì)判斷發(fā)生房室傳導(dǎo)延遲的部位有一定幫助。當(dāng)呈現(xiàn)右束支阻滯圖形和正常額面心電軸時(shí)，提示伴以房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)延遲;而當(dāng)右束支阻滯圖形和額面心電軸左偏時(shí)，傳導(dǎo)延遲的部位可在房室結(jié)內(nèi)或在希-浦系統(tǒng)內(nèi);當(dāng)呈現(xiàn)左束支阻滯圖形伴額面心電軸右偏時(shí)，提示有50%以上的患者其房室傳導(dǎo)延遲的部位在希-浦系統(tǒng)內(nèi)。
一度房室傳導(dǎo)阻滯伴有雙分支阻滯(右束支阻滯和左前分支阻滯)不應(yīng)認(rèn)為是三分支阻滯，尤其當(dāng)P-R間期很長(zhǎng)時(shí)，因?yàn)橐欢确渴覀鲗?dǎo)阻滯可能發(fā)生在房室結(jié)內(nèi)。當(dāng)左束支阻滯與P-R間期延長(zhǎng)并存時(shí)，希氏束內(nèi)病變的可能性很大。
(5)一度房室傳導(dǎo)阻滯可表現(xiàn)為正常心電圖。即P-R間期正常(≤0.20s)。QRS波為室上性(時(shí)限<0.10s)。這可見(jiàn)于下列情況：在希氏束內(nèi)阻滯(希氏束分叉前的病變)時(shí)，QRS波的時(shí)限不延長(zhǎng)。即使希氏束內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間加倍延長(zhǎng)，而房室傳導(dǎo)系統(tǒng)近端(心房和房室結(jié)內(nèi))的傳導(dǎo)時(shí)間在正常范圍時(shí)，P-R間期可不超過(guò)0.20s。只有當(dāng)希氏束內(nèi)傳導(dǎo)顯著延遲(>50ms)并伴有正常上限值的P-A間期值(45ms)和A-H間期值(130ms)時(shí)，才可出現(xiàn)P-R間期延長(zhǎng)。此外，當(dāng)心房?jī)?nèi)有輕度延遲(P-A間期>45ms)，而A-H間期在正常下限(45ms)和H-V間期也在正常下限值(35ms)時(shí)，P-R間期可表現(xiàn)正常。希氏束電圖H-V間期延長(zhǎng)診為一度希氏束下阻滯者中，有少數(shù)患者P-R間期可在正常范圍，所以不能只依據(jù)P-R間期正常、QRS正常而完全排除房室傳導(dǎo)阻滯。
4.一度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖分型
(1)一度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：亦稱(chēng)文氏型一度房室傳導(dǎo)阻滯或P-R間期遞增型。心電圖表現(xiàn)為P-R間期逐漸延長(zhǎng)，但未繼以漏搏，其阻滯水平在房室結(jié)。文氏型一度房室傳導(dǎo)阻滯可分為下列3型。
①完全隱匿型文氏型一度房室傳導(dǎo)阻滯：在常規(guī)心電圖上僅表現(xiàn)為一度房室傳導(dǎo)阻滯，只有在給予人工期前刺激引起較長(zhǎng)的代償期后方能出現(xiàn)P-R間期的文氏現(xiàn)象(圖2)。
②不完全隱匿型文氏型一度房室傳導(dǎo)阻滯：多在期前收縮的代償期以后出現(xiàn)P-R間期縮短和逐搏延長(zhǎng)的文氏現(xiàn)象。這是由于在期前收縮的代償期后A-V區(qū)脫離了不應(yīng)期而傳導(dǎo)功能暫時(shí)改善引起的(圖3)。插入性室性期前收縮由于沒(méi)有代償期常引起期前收縮后P-R間期更延長(zhǎng)而形成逆文氏現(xiàn)象。
③完全顯示型文氏型一度房室傳導(dǎo)阻滯：主要是一度房室傳導(dǎo)阻滯合并二度竇房阻滯。竇房阻滯無(wú)論系Ⅰ型還是Ⅱ型均可引起P-P間期有規(guī)律地長(zhǎng)短交替。長(zhǎng)的P-P間期使A-V區(qū)的傳導(dǎo)功能得以恢復(fù)，P-R間期縮短;以后由于P-P間期變短，下傳的P波逐搏落在A(yíng)-V區(qū)相對(duì)不應(yīng)期的更早階段而使P-R間期逐搏延長(zhǎng);竇房阻滯出現(xiàn)長(zhǎng)的P-P間期時(shí)，P-R間期的文氏周期也終止(圖4)。此型在聯(lián)律性期前收縮時(shí)也有機(jī)會(huì)得以完全顯示。
(2)一度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：亦稱(chēng)P-R間期固定型房室傳導(dǎo)阻滯。即通常所說(shuō)的一度房室傳導(dǎo)阻滯。最常見(jiàn)。
(3)一度Ⅲ型房室傳導(dǎo)阻滯：亦稱(chēng)P-R間期不定型房室傳導(dǎo)阻滯。延長(zhǎng)的P-R間期長(zhǎng)短不一。P-R間期亦可隨心率快慢而改變，在長(zhǎng)的R-R間距之后，P-R間期較短，在短的R-R間距之后，P-R間期較長(zhǎng)。其原因可能與迷走神經(jīng)張力的波動(dòng)有關(guān)。