甲狀腺乳頭狀癌消融治療后再手術策略

甲狀腺結節(jié)為臨床常見疾病，高分辨率超聲檢出率可高達20%~76%。多數良性結節(jié)并不需要特殊治療，觀察隨訪即可；如因某些原因需考慮治療，則外科手術是常規(guī)治療方法。

甲狀腺結節(jié)為臨床常見疾病，高分辨率超聲檢出率可高達20%~76%。多數良性結節(jié)并不需要特殊治療，觀察隨訪即可；如因某些原因需考慮治療，則外科手術是常規(guī)治療方法。近年，超聲引導下經皮熱消融術如射頻消融術（radiofrequencyablation,RFA）等逐漸應用于甲狀腺良性結節(jié)的治療。在韓國KSThR（KoreanSocietyofThyroidRadiology）、KSR（KoreanSocietyofRadiology）[1]及意大利SIUMB（Societa'ItalianadiUltrasonologiainMedicinaeBiologia）[2]的指南中也被提示可應用于甲狀腺良性結節(jié)及不可手術的復發(fā)的甲狀腺癌，多數專家均反對消融技術用于初治可手術的甲狀腺癌。然而，近年來部分醫(yī)生針對可手術的甲狀腺癌原發(fā)灶甚至轉移灶開展了RFA治療，引起了巨大的爭議[3-4]。同時，由于RFA失敗，越來越多的甲狀腺外科醫(yī)生接觸到RFA后殘留的甲狀腺癌患者，需進行再次手術。本文根據現(xiàn)有報道及筆者接觸到的病例就甲狀腺乳頭狀癌（PTC）消融治療后再手術策略進行探討。

RFA其原理主要是應用振蕩頻率在200Hz～1200Hz的交流電產生的能量，使組織中的極性分子和離子依照交流電的方向變化在電極周圍發(fā)生振動、摩擦，繼而產生熱量，然后通過鄰近電極組織的熱傳導，使局部組織細胞發(fā)生不可逆的凝固、變性和壞死。目前，消融技術已被應用于甲狀腺良性結節(jié)及不可手術的復發(fā)的甲狀腺癌，但包括韓國（KSThR，KSR）、意大利（SIUMB）的多數專家均反對消融技術用于初治可手術的甲狀腺癌。

可能的機制如下：

（1）對于原發(fā)灶的治療，RFA能量范圍需覆蓋整個腫瘤邊緣、甚至覆蓋至腫瘤以外5mm~10mm的安全邊緣。而由于解剖特性甲狀腺的體積與肝、腎有巨大差別，臨近器官組織如氣管、喉返神經、動脈、甲狀旁腺等均制約了安全邊緣的建立。同時，甲狀腺癌尤其是PTC具有多灶性特點，其多灶性增加了殘留可能，也增加了反復消融操作導致的并發(fā)癥。為控制消融并發(fā)癥，操作者會較為理智地降低單次功率和縮小安全邊際。對于良性結節(jié)治療目的是縮小結節(jié)，但對于甲狀腺癌則增加了殘留風險。

（2）外科治療中強調對于頸部轉移淋巴結進行規(guī)范的區(qū)域性淋巴結清掃以確保手術的徹底性，而熱消融技術僅能做到選擇性地消融部分轉移灶。同時，甲狀腺癌的頸淋巴結轉移灶與周圍重要臟器組織（如迷走神經、交感神經、頸內靜脈、頸總動脈等）關系密切，無法通過調整能量及工作時間保障足夠安全邊際，這一情況在Ⅳ、Ⅱ~Ⅳ區(qū)均更為顯著；超聲和頸部CT在頸部淋巴結轉移癌識別的敏感性很低，B超引導下的消融術容易遺留陽性淋巴結。目前部分文獻報道了對可手術PTC進行RFA，但這些文獻所列隨訪時間僅僅3個月~18個月，這么短的隨訪時間不足以評估消融術后復發(fā)轉移的狀況。最近，多個甲狀腺治療中心報道了一批RFA后殘留再次手術的患者，隨著時間的延長，可能會有越來越多的病例因消融后殘留或復發(fā)而需要手術。

基于RFA的工作原理，消融后將導致局部組織變性壞死，并隨時間推延而表現(xiàn)為水腫和粘連，再次手術時，術者將很難區(qū)分是腫瘤侵犯還是消融造成?？缮婕芭R近組織器官包括：喉返神經、甲狀旁腺、氣管、食道、動靜脈等。手術原則應參考局部晚期甲狀腺癌的手術方式，盡可能地切除病變組織，保障切緣陰性。

術前需按甲狀腺腫瘤外科規(guī)范進行評估，包括病史收集、體檢、輔助檢查等等，其中，建議通過FNA獲取腫瘤殘留的病理證據，通過平掃及增強CT（必要時MRI）了解原發(fā)灶、轉移灶狀況及其累及周圍組織器官的情況。評估后確定治療目的（根治或姑息）、確定手術范圍（甲狀腺，淋巴結清掃區(qū)域、其他器官組織切除與否）、最后確定手術入路及切口。具體對受累周圍組織器官處理建議如下。

1、肌肉受累的處理

由于甲狀腺體積較小，RFA治療后多數原發(fā)灶區(qū)域均有表面肌肉黏連，甚至可延至肩胛舌骨肌及頸闊肌，多數因灼傷導致的肌肉間的粘連可以辨別，如果原發(fā)灶區(qū)域帶狀肌的粘連與腫瘤的外侵較難區(qū)分，則建議將受累肌肉與病灶予以廣切。由于部分醫(yī)生對于側頸淋巴結進行RFA操作，胸鎖乳突肌、頭夾肌、肩胛提肌、斜角肌也可受累，處理方式與上述相同。

2、神經受累的處理

目前的報道及我科處理的消融后病例，尚未發(fā)現(xiàn)由于消融所致神經受累，但考慮到文獻報道甲狀腺良性結節(jié)消融后有部分患者出現(xiàn)聲嘶，預計隨消融后手術患者的增多，此類患者會逐步出現(xiàn)。對其處理，臨床病史、出現(xiàn)聲嘶與消融的時間等等，可輔助判別喉返損傷是否為RFA引起。CT（或MRI）對于原發(fā)灶與喉返區(qū)關系、喉返區(qū)淋巴結是否存在包膜外侵犯等等也有利于術前判別可能受累的區(qū)域。手術中應盡量從解剖結構清楚的部位進行神經解剖，可選的部位包括喉返神經入喉處、甲狀腺下血管交叉處、氣管食管溝。術中也可酌情選用IONM輔助進行神經辨別、損傷節(jié)段的判別。對于考慮由射頻燒灼引起受累者盡量予以保留神經的物理及功能完整性。而對于較明顯證據為腫瘤侵犯、神經無功能者酌情考慮切除受累神經。迷走神經的處理方式及原則同上。頸叢、副神經存在外侵受累者由于相對重要性低于迷走、喉返，可適當放寬切除指征。

3、侵犯呼吸道的處理

目前的報道及我科處理的消融后病例，尚未發(fā)現(xiàn)由于消融所致氣管受累，但與前述相同原因，也需對可能的狀況予以考慮。甲狀腺原發(fā)腫瘤或轉移淋巴結均可侵犯呼吸道，可侵及氣管外膜、氣管軟骨甚至侵犯至氣管腔內[5]。甲狀腺癌侵犯呼吸道的癥狀包括呼吸困難、喘鳴；伴有氣管腔內受侵犯者可有痰中帶血、咳嗽、發(fā)音改變。CT或MRI檢查可明確氣管及腔內受侵的范圍，而使用喉鏡和氣管鏡檢查可獲取病理。RFA引起氣管粘連者往往不會侵及腔內，上述這些檢查可以幫助予以區(qū)分。對于甲狀腺癌累及呼吸道者，手術范圍包括從剔除腫瘤到氣管甚至喉切除。RFA引起者可表現(xiàn)為圍繞氣管、緊密粘連或有限地侵犯氣管，可選擇剔除腫瘤、切除受累的喉外肌。但如獲取病理證據證實為腫瘤侵犯至氣管內或喉內則需考慮氣管甚至喉的切除及重建。

4、食道受侵犯的處理

在目前的報道及我科處理的消融后病例，尚未發(fā)現(xiàn)由于消融所致食道受累。甲狀腺癌患者食道受侵犯較為常見，大多僅侵犯肌層，黏膜及黏膜下很少累及；常見癥狀為吞咽困難；通過CT或MRI檢查可見食管受侵犯，通過食道鏡檢查除觀察病變外尚可作活檢。對于考慮食道受侵者建議術前置胃管，便于識別食道并對切除深度進行預估。切除原發(fā)灶時，廣切病變至邊緣無腫瘤。如僅侵犯肌層而黏膜下層完整，切除后可直接縫合肌層；如侵犯食道全層，需進行食道部分切除及修補。術后缺損中等的病例，可用肌皮瓣或肌筋膜瓣對食道進行修補。如出現(xiàn)較大的環(huán)狀缺損，則需參考食道癌術進行更復雜修復。

5、血管受累的處理

筆者科室已處理數例頸淋巴結消融患者，均出現(xiàn)頸內靜脈受累。與腫瘤直接侵犯者比較仍存在一些不同，如消融淋巴結與靜脈粘連更為牢固難以剝離，較淋巴結直接侵犯靜脈者更少出現(xiàn)靜脈至淋巴結的新生血管分支。由于消融后淋巴結更難剝除，對于無法剔除者需考慮頸內靜脈部分切除+修補甚至全切；雙側頸內靜脈受累者可考慮分期手術，切除后以自體移植物重建，并盡量保留未受累的頸外甚至頸前靜脈。

消融導致頸動脈受累者，尚未見報道，但如出現(xiàn)此類病例，由于粘連嚴重，剔除的可能性下降，需考慮采用結扎及切除受侵犯部分血管。直接行受累頸總動脈切除，術后神經并發(fā)癥發(fā)生率及病死率分別達70%及40%~50%。術前須通過CT、MRI、DSA、TBO等輔助檢查，了解腫瘤大小、侵犯范圍、頸總動脈受侵狹窄程度、大腦Willis環(huán)、患側側支循環(huán)是否完好通暢。這些均可幫助確定術中頸動脈切除及重建計劃。

RFA后甲狀腺癌再次手術，是甲狀腺外科醫(yī)生所需要面對的新挑戰(zhàn)，對于此類患者需要更有經驗的頭頸外科及甲狀腺外科醫(yī)生在重復評估及計劃下實施手術，以保障手術的安全性及徹底性。解決此問題的根本仍在于規(guī)范甲狀腺癌治療。而熱消融技術治療甲狀腺癌后癌灶殘留風險較高，在無明確安全有效性證據下，尚不能作為可手術原發(fā)性甲狀腺癌的常規(guī)治療手段。對其潛在應用價值研究，尚需要進行符合倫理的臨床、基礎實驗研究。