碘-131 治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥

　　碘-131 治療甲亢已有 60 多年的歷史，現(xiàn)已是美國(guó)和西方國(guó)家治療成人甲亢的首選療法。我國(guó)由 1958 年開始用碘-131 治療甲亢至今已數(shù)十萬例，在用碘-131 治療難治性重度甲亢方面積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)，但歐美國(guó)家的使用頻度明顯高于我國(guó)和亞洲國(guó)家。

　　現(xiàn)已明確：

　?、俅朔ò踩?jiǎn)便，費(fèi)用低廉，效益高，總有效率達(dá) 95%，臨床治愈率 85% 以上，復(fù)發(fā)率小于 1%。第 1 次碘-131 治療后 3～6 個(gè)月，部分病人如病情需要可做第 2 次碘-131 治療。

　?、诘?131 在體內(nèi)主要蓄積在甲狀腺內(nèi)，對(duì)甲狀腺以外的臟器，例如心臟、肝臟、血液系統(tǒng)等不造成急性輻射損傷，可以比較安全地用于治療患有這些臟器合并癥的重度甲亢病人。

　?、畚覈?guó)專家對(duì)年齡的適應(yīng)證比較慎重。在美國(guó)等北美國(guó)家對(duì) 20 歲以下的甲亢患者用 治療已經(jīng)屢有報(bào)告。英國(guó)對(duì) 10 歲以上甲亢兒童，特別是具有甲狀腺腫大和（或）對(duì) ATD 治療依從性差者，也用碘-131 治療。

　　2004 年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分科學(xué)會(huì)制訂了我國(guó)碘-131 治療甲亢的適應(yīng)證、相對(duì)適應(yīng)證和禁忌證，本指南有某些補(bǔ)充和細(xì)化。

　　適應(yīng)證：①成人 Graves 甲亢伴甲狀腺腫大 Ⅱ 度以上；②ATD 治療失敗或過敏；③甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)；④甲亢性心臟病或甲亢伴其它病因的心臟?。虎菁卓汉喜准?xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少；⑥老年甲亢；⑦甲亢并糖尿?。虎喽拘远嘟Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫；⑨自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢。

　　相對(duì)適應(yīng)證：①青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證；②甲亢合并肝、腎等臟器功能損害；③浸潤(rùn)性突眼。對(duì)輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤(rùn)性突眼可單用碘-131 治療甲亢，對(duì)進(jìn)展期患者，可在碘-131 治療前后加用潑尼松。

　　禁忌證：妊娠和哺乳期婦女。

　　碘-131 治療甲亢后的主要并發(fā)癥是甲減。國(guó)外報(bào)告甲減的發(fā)生率每年增加 5％，5 年達(dá)到 30%，10 年達(dá)到 40% - 70%。國(guó)內(nèi)報(bào)告早期甲減發(fā)生率約 10％，晚期達(dá) 59.8％。

　　核醫(yī)學(xué)和內(nèi)分泌學(xué)專家都一致認(rèn)為，甲減是碘-131 治療甲亢難以避免的結(jié)果，選擇碘-131 治療主要是要權(quán)衡甲亢與甲減后果的利弊關(guān)系。發(fā)生甲減后，可以用 L-T4 替代治療，可使病人的甲狀腺功能維持正常，病人可以正常生活、工作和學(xué)習(xí)，育齡期婦女可以妊娠和分娩。

　　甲狀腺功能減退與糖尿病的糾葛

　　糖尿病（DM）與甲狀腺功能異常都是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，臨床上二者常常相伴而行，亦可以相繼發(fā)病，且并發(fā)患病率逐年升高[1]。目前，國(guó)內(nèi)外研究已證實(shí)，甲亢或亞臨床甲亢與DM在發(fā)生發(fā)展過程中相互影響[2,3]。而近年來的研究發(fā)現(xiàn)，甲減或亞臨床甲減也可能與DM的發(fā)生、進(jìn)展以及并發(fā)癥等不良結(jié)局有關(guān)。

　　此外，甲亢或亞臨床甲亢的治療有助于其繼發(fā)性DM的病情控制[4]。那么，甲減/亞甲減的治療對(duì)于繼發(fā)DM及DM不良結(jié)局是否也一樣有效呢？

　　甲減與DM患病風(fēng)險(xiǎn)

　　1型糖尿?。═1DM）與甲減具有相似的發(fā)病機(jī)制，即自身免疫導(dǎo)致的特異性器官損害，故兩者相伴存在的情況并不罕見[5]。很多T1DM患者在確診時(shí)即存在甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb），而自身免疫性甲狀腺疾病患者伴發(fā)T1DM或者胰島素抗體（IAA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）等糖尿病相關(guān)自身免疫指標(biāo)異常也相當(dāng)常見[6]；基因組測(cè)序研究發(fā)現(xiàn)T1DM與自身免疫性甲狀腺疾病具有相同的遺傳易感性，其中的主要基因包括HLA11、CTLA4、FOXP3以及PTPN22[5,6]。

　　近些年越來越多的證據(jù)表明，甲狀腺功能減退可能是2型糖尿病（T2DM）發(fā)病的危險(xiǎn)因素。以色列學(xué)者發(fā)表于Diabetes Care的研究結(jié)果顯示，甲減及亞臨床甲減均可導(dǎo)致DM患病風(fēng)險(xiǎn)的升高，且在他汀類藥物使用者中更為顯著[7]。Chaker L等的研究則表明，無論甲狀腺功能是否在正常范圍內(nèi)，TSH的升高和FT4的降低均可導(dǎo)致DM患病風(fēng)險(xiǎn)的升高[8]。近期發(fā)表于Endocrine的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，妊娠早期甲減或TPOAb陽性將顯著升高妊娠期糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[9]。

　　甲減與T2DM發(fā)病的關(guān)聯(lián)可能與胰島素抵抗有關(guān)，有研究表明，即使是正常范圍內(nèi)偏低的FT4水平也可導(dǎo)致胰島素抵抗[7]，國(guó)內(nèi)也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)T2DM患者的TSH水平與胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）呈正相關(guān)[10]；此外，甲狀腺疾病可引起細(xì)胞線粒體功能的異常，由此導(dǎo)致胰島β細(xì)胞衰竭和胰島素分泌減少[7]。最近也有研究指出，編碼2型脫碘酶（DIO2）的Thr92Ala基因的多態(tài)性與T2DM的發(fā)生有關(guān)[11]。

　　甲減對(duì)DM病情轉(zhuǎn)歸的影響

　　甲狀腺功能的異常導(dǎo)致胰島素抵抗，因而可能影響DM患者的血糖控制；此外，甲減或亞甲減還與DM血管病變、DM視網(wǎng)膜病變、DM腎病等存在相關(guān)性[12-14]?？赡軝C(jī)制有三點(diǎn)：其一，甲狀腺疾病導(dǎo)致脂代謝受損（總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇升高）；其二，高凝狀態(tài)與血粘度增加；其三， 胰島素抵抗增加以致纖溶和血管舒張功能受損等[12-14]。

　　國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)橫斷面研究納入了991例T2DM患者，其中伴有亞甲減的患者罹患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)較甲狀腺功能正常者明顯升高，并且在65歲以上患者中更為顯著，在嚴(yán)重亞甲減的患者中，慢性腎臟病的患病風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高[15]。在妊娠期婦女中，甲減/亞甲減還會(huì)增加DM孕婦妊娠期高血壓、胎盤早剝、胎膜早破、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒低血糖等不良結(jié)局的發(fā)生率，并影響DM孕婦新生兒的TSH水平[16]。

　　綜上，甲減/亞甲減與DM及其不良結(jié)局的發(fā)生發(fā)展顯著相關(guān)。因此，如何降低DM風(fēng)險(xiǎn)、改善疾病健康結(jié)局亟待解決。

　　甲減防治有利于DM風(fēng)險(xiǎn)控制

　　意大利臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AME）和臨床糖尿病醫(yī)師協(xié)會(huì)（AMD）的聯(lián)合聲明中指出，甲狀腺疾病與DM各自的治療能影響另一者的疾病轉(zhuǎn)歸[6]，因此需結(jié)合相關(guān)研究及指南，我們的臨床推薦如下：

　　對(duì)于未患有DM的甲減或亞甲減患者，應(yīng)盡早治療以恢復(fù)正常的甲狀腺功能，尤其是TSH、 FT4的水平，以降低其繼發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于患有DM但未明確是否合并甲減/亞甲減的患者，則需通過規(guī)律的生化篩查以及進(jìn)一步的治療以預(yù)防或改善DM不良結(jié)局。

　　目前主流國(guó)際指南推薦應(yīng)盡早通過多種手段及時(shí)篩查甲減/亞甲減，即35歲后篩查頻率為至少5年一次，而高危患者（如女性、T1DM、TSH為正常偏高值者等）則為1年一次[3]。若已確診甲減/亞甲減，除及時(shí)進(jìn)行治療外，還應(yīng)根據(jù)具體情況調(diào)整DM治療方案，例如出現(xiàn)食欲缺乏時(shí)需配合增大胰島素的劑量，并注意預(yù)防腎上腺與垂體衰竭[3]。

　　左甲狀腺素（L-T4）是甲減/亞甲減的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。上述提到的以色列學(xué)者的研究表明，應(yīng)用L-T4進(jìn)行甲狀腺激素替代治療的患者DM患病風(fēng)險(xiǎn)較低[7]，也有研究表明，L-T4替代治療降低總膽固醇和低密度脂蛋白[17]，由此減少 DM繼發(fā)的心血管、腎臟病變，改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

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