多學(xué)科專家聚焦甲亢診療

　　在2016年4月9~10日召開(kāi)的第9屆默克中國(guó)甲狀腺糖尿病論壇上，江蘇省人民醫(yī)院終身教授陳家偉教授、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任單忠艷教授、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科主任譚建教授、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科主任高再榮教授通過(guò)精彩的甲亢病例診治討論，分享了關(guān)于Graves甲亢、伴Graves眼病甲亢、擬妊娠甲亢、青少年甲亢以及老年甲亢患者的治療策略。

　　本場(chǎng)病例討論由單忠艷教授兼任主持，現(xiàn)將部分內(nèi)容整理成文，以饗讀者。

　　女性Graves甲亢、伴Graves眼病甲亢以及擬妊娠甲亢患者的診治策略

　　「病例1」34歲女性，確診甲亢3年，一直抗甲藥物治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重，甲巰咪唑由30mg/天減至10mg/天，F(xiàn)T4、FT3水平升高，如此反復(fù)多次。現(xiàn)甲巰咪唑5mg/天。

　　查體：P 104次/分，無(wú)突眼，眼瞼無(wú)紅斑及紅腫，眼結(jié)膜無(wú)充血及水腫，眼球運(yùn)動(dòng)正常。甲狀腺I(mǎi)I度，質(zhì)韌，移動(dòng)良，無(wú)觸痛。聽(tīng)診未聞及血管雜音。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：TSH 0.001 mIU/L (0.35-4.94 mIU/L)，F(xiàn)T4 72.43 pmol/L(9.01-19.05 pmol/L)， FT3 38.69 pmol/L (2.63-5.70 pmol/L)， TPOAb > 1000 IU/mL (0-5.61 IU/mL)， TgAb 860 IU/mL (0 -4.11 IU/mL)，TRAb 40 IU/L ( < 1.72  IU/mL) 。

　　甲狀腺超聲：甲狀腺增大，其內(nèi)回聲不均，血流豐富，未見(jiàn)結(jié)節(jié)。

　　診斷：Graves病  甲亢

　　問(wèn)題：推薦病人的治療方案是 ①繼續(xù)抗甲狀腺藥物治療 ②放射性碘治療 ③手術(shù)治療 ④其他。

　　「病例2」患者信息新增“眼球突出3年。無(wú)畏光流淚，無(wú)眼痛及復(fù)視。”眼部查體變化為：“突眼，眼突出度左20mm，右21mm。眼瞼無(wú)紅斑及紅腫，眼結(jié)膜無(wú)充血及水腫，鞏膜無(wú)充血，淚阜無(wú)水腫。”其他同病例1。

　　「病例3」患者信息新增“結(jié)婚5年，擬妊娠。”其他同病例1。

　　陳家偉教授提到，病例1為年輕患者，抗甲藥物（ATD）治療三年后仍控制不佳，應(yīng)建議患者改變治療方式；首先不建議手術(shù)治療，因TRAb水平較高，藥物治療復(fù)發(fā)可能大，而RAI治療相對(duì)較為安全，盡管當(dāng)前在我國(guó)接受度還略低，仍推薦RAI治療；而如果該患者有妊娠計(jì)劃，考慮到甲亢本身對(duì)妊娠、尤其是妊娠早期會(huì)造成影響，依然可以考慮RAI治療，但治療后6個(gè)月不能懷孕。

　　譚建教授對(duì)于治療方式的選擇基本與陳家偉教授意見(jiàn)一致，他指出，即使甲亢患者伴突眼癥狀，如果為非活動(dòng)性突眼，建議RAI治療，對(duì)于穩(wěn)定性突眼患者，RAI治療后眼球突出狀況多緩解，但不排除加重可能性，所以選擇RAI治療時(shí)，可根據(jù)患者情況，合并ATD藥物治療。

　　高再榮教授補(bǔ)充道，關(guān)于該甲亢伴突眼患者RAI治療的選擇，應(yīng)根據(jù)核醫(yī)學(xué)科診治水平?jīng)Q定，若核醫(yī)學(xué)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)多，可直接RAI治療；若經(jīng)驗(yàn)不足，可考慮增加ATD劑量使甲功指標(biāo)緩解后再行RAI治療，尤其是在偏遠(yuǎn)地區(qū)，建議在RAI治療前后適當(dāng)使用ATD治療。對(duì)于有妊娠計(jì)劃的女性患者，正如前面陳教授所言，應(yīng)注意RAI治療后半年的避孕時(shí)間。同時(shí)，我會(huì)給患者提供兩種選擇，一是RAI治療，首次治療后大多3-6個(gè)月可緩解，其中20%未緩解的患者再次RAI治療；二是手術(shù)治療，見(jiàn)效快，時(shí)間更短，可參考患者意愿進(jìn)行臨床決策。

　　單忠艷教授總結(jié)道，由于患者減藥后多次反復(fù)，TRAb水平高，甲狀腺超聲血流豐富，都提示藥物治療不適合該患者，RAI治療是一種可選擇的治療方式，而RAI治療前后可輔助藥物治療；而對(duì)于有妊娠計(jì)劃的患者，由于首次RAI治療后若不能緩解還需再次治療，反而延長(zhǎng)治療療程，影響患者妊娠計(jì)劃，因此更傾向于手術(shù)治療。

　　碘致甲亢的診斷和治療

　　在 2015 年 8 月 27 日的第十四次全國(guó)內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議（CSE）上，上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院的王曙教授做了題為《碘致甲亢》的報(bào)告。

　　1碘致甲亢概況

　　我國(guó) 1995 年開(kāi)始實(shí)施全國(guó)食鹽加碘，2011 年開(kāi)始各省市自治區(qū)可自由選擇碘濃度。伴隨著碘攝取增加，碘致甲亢這一病理現(xiàn)象也越來(lái)越多。

　　2臨床表現(xiàn)和診斷

　　碘甲亢的臨床表現(xiàn)有其特異性：主要發(fā)生于缺碘地區(qū)，有補(bǔ)充碘劑或應(yīng)用含碘藥物的病史；碘致甲亢的臨床表現(xiàn)與 Graves 病相似，老年人、女性、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者更易發(fā)；病情一般較輕，多無(wú)突眼、甲狀腺壓痛；甲狀腺 B 超可見(jiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或單發(fā)結(jié)節(jié)；多伴心血管癥狀、體征明顯，如心律失常、心肌病等。

　　碘致甲亢與其他甲亢的診斷沒(méi)有大差異，尿碘增加可以作為診斷依據(jù)。

　　3碘甲亢的治療

　　一旦診斷出碘致甲亢，應(yīng)當(dāng)停止碘攝入，絕對(duì)忌碘。一般不需要外科手術(shù)，但甲亢控制不滿意合并甲狀腺結(jié)節(jié)者也可考慮手術(shù)治療。

　　4其他

　　含碘造影劑也是導(dǎo)致碘甲亢的重要原因。長(zhǎng)期的回顧性研究表明：碘造影劑使用增加甲亢發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；短期前瞻性研究表明：碘造影劑造成甲功異常發(fā)生率低，多為暫時(shí)性。

　　胺碘酮為Ⅲ類抗心律失常藥，約 2% 的甲狀腺毒癥是由于服用胺碘酮引起，并導(dǎo)致心律失常和心衰的復(fù)發(fā)。

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