甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢），由多種病因?qū)е录谞钕偌に兀═H）分泌過多而致的臨床綜合征。以毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。┹^為多見。本病多為女性，男女比例為1：4-6，以20-40歲多見。典型臨床表現(xiàn)為高代謝綜合征、甲狀腺腫大和突眼癥。

　　治療方式及選擇

　　甲亢能引起心、肝、腎等多種臟器的損害和誘發(fā)多種并發(fā)癥，對患者身體損害很大，所以甲亢一旦明確診斷，應(yīng)該立即采用合理的方法治療。甲亢的治療有多種方案可以選擇，根據(jù)患者的性別、年齡、病程、甲狀腺形態(tài)大小、甲亢并發(fā)癥嚴(yán)重程度以及患者自己的喜好，選擇最佳的治療方案。首先加強(qiáng)營養(yǎng)支持，改善生活習(xí)慣，減輕學(xué)習(xí)和生活壓力等，生活上應(yīng)該適當(dāng)增加休息，給予足夠的營養(yǎng)和熱量，包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪及B族維生素等，并注意避免精神刺激和過度疲勞。治療Graves甲亢的方法主要有內(nèi)科抗甲狀腺藥物治療、放射性碘131治療、外科手術(shù)治療等。

　　內(nèi)科抗甲狀腺藥物治療。抗甲狀腺藥物分為兩類：硫脲類的丙硫氧嘧啶，咪唑類的甲巰咪唑（他巴唑）和卡比馬唑（甲亢平）。它們能夠直接抑制甲狀腺組織內(nèi)的甲狀腺激素的合成，減少血液中甲狀腺激素水平?？辜谞钕偎幬镞m應(yīng)于甲亢病情較輕，病程短，甲狀腺較小者。兒童、青少年甲亢及甲亢伴有妊娠者也宜首選抗甲狀腺藥物治療。治療期間，需要服用心得安、倍他樂克等藥物，用來減慢心率，控制癥狀。內(nèi)科抗甲狀腺藥物治療有效而且比較溫和，治療過程中能及時(shí)調(diào)整藥量?？辜谞钕偎幬锏母弊饔弥饕前准?xì)胞下降和肝功能損傷。其他的副作用比較小。如果規(guī)律監(jiān)測白細(xì)胞和肝臟功能，長期治療一般不會帶來太多的藥物副作用。藥物治療一般維持1-2年，此后大約50%的患者得到根治，另外約50%的患者癥狀可能復(fù)發(fā)。如果精神刺激或者壓力（比如高強(qiáng)度的工作環(huán)境或者高考前的環(huán)境）長期未解除，患者需要長期服用藥物，控制甲亢。中外文獻(xiàn)反復(fù)強(qiáng)調(diào)抗甲狀腺藥物治療是所有Graves甲亢的基礎(chǔ)治療，也是世界各地甲亢的首選治療，它不破壞甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)，安全有效，藥物作用可逆，不會造成永久性甲減。抗甲狀腺藥物治療不僅能單選首選，還可作為手術(shù)和同位素治療前的優(yōu)選方案。目前在Graves甲亢主要治療方法中，只有抗甲狀腺藥物能在不損傷甲狀腺條件下取得滿意的治療效果，而且治愈后甲狀腺功能可恢復(fù)正常而不需要使用甲狀腺制劑終身替代。所以抗甲狀腺藥物治療仍應(yīng)是Graves甲亢的首選。

　　碘131治療是用放射性碘破壞甲狀腺組織而達(dá)到治療目的。治療方法是：首先行“吸碘率試驗(yàn)”，觀察患者的甲狀腺組織能否吸收碘。如果患者的甲狀腺組織能夠聚集碘元素，那么接下來讓患者服用具有“放射性的碘元素”，這種碘又稱作“碘131”。服用“碘131”后，碘元素匯聚到甲狀腺組織，釋放出射線，殺死周圍的甲狀腺細(xì)胞，從而根治甲亢。但是，妊娠、哺乳期婦女是治療的絕對禁忌，不能用此治療方案，因?yàn)榈?31會穿過胎盤，進(jìn)入乳汁，進(jìn)攻胎兒及幼兒的甲狀腺組織，導(dǎo)致胎兒及幼兒甲狀腺功能低減。甲亢危象、年齡小于25歲，嚴(yán)重心、肝、腎衰竭等為相對禁忌；甲狀腺攝碘率低下者不適宜碘131治療。甲亢半年時(shí)治愈率可達(dá)90%。碘131治療的主要缺點(diǎn)是可能發(fā)生甲減，碘131治療后一年內(nèi)發(fā)生的甲減發(fā)生率4.6-5.4%，以后每年遞增1%-2%，治療一年后出現(xiàn)的甲減往往需要終生甲狀腺激素替代治療。碘131治療還可引起放射性甲狀腺炎，故重癥甲亢必須先用抗甲狀腺藥物治療；碘131治療還可引起活動性浸潤性突眼加重。

　　外科手術(shù)通常采用甲狀腺次全切除術(shù)治療甲亢，其緩解甲亢癥狀迅速，適于甲亢伴有結(jié)節(jié)的病人，主要不足是有創(chuàng)傷，其治療效果與手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)；有可能造成喉返神經(jīng)受損、甲狀旁腺功能低下等手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后仍有部分病人甲亢復(fù)發(fā)或出現(xiàn)甲減。

　　家庭護(hù)理要點(diǎn)

　　1、飲食護(hù)理

　　三高一禁一適量：指高熱量、高蛋白、高維生素飲食，忌碘飲食，適量補(bǔ)充鈣、磷等。飲食給予足夠的營養(yǎng)和熱量，包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪及B族維生素等。要少食多餐，不能暴飲暴食，補(bǔ)充充足的水分。忌咖啡、濃茶、刺激性食物，禁食海帶、紫菜等高碘食物。注意營養(yǎng)成分的合理搭配，多吃一些含鉀、鈣豐富的食物。但是對于甲亢的一些特殊癥狀也要采取特殊的方法，如對于伴隨有腹瀉癥狀的甲亢患者，要適當(dāng)控制纖維素多的食物，以防腹瀉加重。

　　2、避免受精神刺激

　　甲亢會造成患者的神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀，如暴躁易怒、敏感多疑等，患者會因?yàn)橐稽c(diǎn)小事而與人發(fā)生爭吵，情緒很容易激動。對于患者的這一病態(tài)，家人應(yīng)給予理解和安慰，盡量避免患者受到不良環(huán)境和惡性言語的刺激，以免導(dǎo)致甲亢病情的加重，這是家庭護(hù)理的要點(diǎn)之一。

　　3、心理護(hù)理

　　甲亢患者常常會表現(xiàn)出神經(jīng)過敏、焦慮多疑、急躁易怒的癥狀，因此做好患者的心理護(hù)理工作，對保證治療的順利至關(guān)重要。家人應(yīng)以耐心、愛心和包容的態(tài)度來開導(dǎo)和勸慰患者，使其消除憂慮，對戰(zhàn)勝疾病充滿信心。由于患者的不良情緒部分來自于沒有良好的睡眠，因此，不妨給患者服用適量的安眠藥，這樣可以使患者充分休息，情緒穩(wěn)定，對于治療有很大的幫助。

　　4、生活規(guī)律

　　要讓患者有足夠的睡眠時(shí)間，給患者創(chuàng)造一個(gè)安靜的環(huán)境，避免精神刺激，使患者保持心情舒暢?？梢怨膭?lì)患者適當(dāng)?shù)淖鲆恍w育鍛煉，以增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，減少甲亢再次發(fā)生的幾率，但是不要超過身體的限度，注意勞逸結(jié)合。

　　5、協(xié)助患者按醫(yī)囑服藥

　　甲亢患者在治療中切忌隨意停藥或改變藥量，否則就會造成病情加重或久治不愈的不良后果。所以家庭護(hù)理的另一個(gè)要點(diǎn)就是協(xié)助患者堅(jiān)持不懈地按醫(yī)囑服藥，這是保證療效很重要的一個(gè)方面。

　　6、碘131治療后注意事項(xiàng)

　　忌碘飲食，保證熱量，均衡營養(yǎng)，禁煙酒，放射性碘治療甲亢后短期甲狀腺素水平增高，甲亢癥狀加重，注意休息，減少活動量。服用碘131后兩周內(nèi)禁用碘酒、溴劑、抗甲狀腺藥物，以免影響碘131的重吸收而降低療效。但對病情重者，服碘131后3-5天可考慮服用抗甲狀腺藥物以減輕癥狀。服用放射性131碘治療后返家途中，自覺遠(yuǎn)離他人，特別是避免接觸孕婦、新生兒、幼兒。治療后2周內(nèi)宜與他人保持2米以上距離，避免與他人共用餐具。1個(gè)月內(nèi)，減少與家人的密切接觸，尤其應(yīng)避免與兒童及孕婦的近距離接觸。多飲水、多排尿，建議在家里單獨(dú)使用衛(wèi)生間，排便時(shí)應(yīng)避免尿液和糞便污染衛(wèi)生間，排便后宜增加沖水次數(shù)。半年內(nèi)避孕。

　　一、病因和發(fā)病機(jī)制

　　Graves病為自身免疫性疾病的一種特殊類型，女性多見，各年齡組均可發(fā)病，以20～40歲為多

　　二、臨床表現(xiàn)

　　本病多數(shù)起病緩慢，少數(shù)在精神創(chuàng)傷或感染后可急性起??；典型表現(xiàn)有高代謝綜合征、甲狀腺腫大及眼征。老人和小兒表現(xiàn)多不典型。

　　1.甲狀腺激素分泌過多綜合征

　?。?）高代謝綜合征：由于T3（三碘甲腺原氨酸）、T4（甲狀腺素）分泌過多促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)代謝，病人產(chǎn)熱與散熱明顯增多，以致出現(xiàn)怕熱、多汗，皮膚溫暖濕潤，低熱等。

　?。?）精神、神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)過敏、多言好動、易激動、緊張焦慮、注意力不集中、記憶力減退，失眠；腱反射活躍，伸舌和雙手向前平伸時(shí)有細(xì)震顫。

　?。?）心血管系統(tǒng)：心率增快、心肌收縮力增強(qiáng)，收縮壓增高、舒張壓降低致脈壓增大，由于心肌收縮力增強(qiáng)可有收縮期雜音，心律失常以房性期前收縮最常見；重則出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心臟擴(kuò)大、心力衰竭，稱甲亢性心臟病。

　?。?）消化系統(tǒng)：病人食欲亢進(jìn)、消瘦、嚴(yán)重者呈現(xiàn)惡病質(zhì)；大便頻繁，甚至慢性腹瀉；重者有肝大及肝功能異常，偶見顯性黃疸。

　　（5）肌肉骨骼系統(tǒng)：由于蛋白質(zhì)分解增加，多數(shù)病人有肌無力、肌萎縮，行動困難，臨床上呈慢性甲亢性肌病。不少病例可伴有周期性癱瘓，還可伴有重癥肌無力等。

　　（6）血液系統(tǒng)：自細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低，可伴血小板減少性紫癜；部分病人有輕度貧血。

　　（7）生殖系統(tǒng)：女性常有月經(jīng)稀少、閉經(jīng)；男性多陽痿、乳房發(fā)育；男女生育力均下降。

　　2.甲狀腺腫大呈彌漫性對稱性腫大，質(zhì)地較軟無壓痛，隨吞咽動作上下移動，聽診可聞及震顫及雜音。

　　3.突眼征分非浸潤性及浸潤性突眼。

　?。?）非浸潤性突眼（單純性突眼）：由于交感神經(jīng)興奮性增加，眼外肌群及上瞼肌張力增高所致，隨著治療可恢復(fù)。可無自覺癥狀，僅眼征陽性：①眼球向前突出，突眼度≤18mm；②瞬目減少；③上眼瞼攣縮，瞼裂增寬；④上瞼后縮，下視時(shí)上瞼不能隨眼球下移；⑤輻輳反射減弱，雙眼聚合不良等。

　?。?）浸潤性突眼（惡性突眼）：與自身免疫有關(guān)，眼球后水腫、淋巴細(xì)胞浸潤，突眼度＞18mm；病人主訴怕光、復(fù)視、視力減退，可合并眼肌麻痹；由于眼球高度突出致角膜外露，易受外界刺激，引起充血、水腫、感染，重則失明。

　　4.甲狀腺皮膚病脛骨前黏液性水腫，多呈對稱性，嚴(yán)重時(shí)呈橡皮腿。少見，與自身免疫有關(guān)。

　　5.老年性甲亢也叫淡漠型甲亢，起病隱襲，表現(xiàn)為嗜睡乏力、反應(yīng)遲鈍、心動過緩，癥狀多不典型，有時(shí)僅有厭食、腹瀉等消化道表現(xiàn)；或以慢性肌病、甲亢性心臟病表現(xiàn)為主。

　　6.甲狀腺危象系病情惡化時(shí)的嚴(yán)重癥侯群，可危及生命。

　　（1）誘因：

　?、賾?yīng)激狀態(tài)、如感染、手術(shù)、放射性碘治療等；

　　②嚴(yán)重軀體疾?。喝绯溲孕牧λソ摺⒌脱前Y、敗血癥、腦血管意外等；

　　③口服過量TH制劑；

　　④手術(shù)中過度擠壓甲狀腺等。

　?。?）表現(xiàn)：①T≥39℃；②心率≥140次／分；③惡心、畏食、嘔吐、腹瀉、大汗、休克；④神情焦慮、煩躁、嗜睡或譫妄、昏迷；⑤可合并心衰、肺水腫等。

　　三、輔助檢查

　　1.基礎(chǔ)代謝率（BMR）正常BMR為－10％～＋15％，約95％的本病病人增高。測定應(yīng)在禁食12小時(shí)、睡眠8小時(shí)以上、靜臥空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行。常用BMR簡易計(jì)算公式：BMR％＝脈壓＋脈率－111。

　　2.甲狀腺攝131Ⅰ率正常2小時(shí)為5％～25％，24小時(shí)為20％～45％；甲亢病人攝碘率增高且高峰前移。

　　3.血清總T3、總T4（TT3、TT4）為甲狀腺功能基本篩選試驗(yàn)，不受外來碘干擾，甲亢時(shí)增高。TT3、TT4受血清甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）的影響，妊娠等因素使TBG變化時(shí)不應(yīng)依靠此項(xiàng)檢查作診斷。

　　4.血清游離T4（FT4）是具有生理活性的甲狀腺激素，不受TBG影響，可診斷妊娠甲亢。

　　5.促甲狀腺激素（TSH）測定明顯降低時(shí)有助于甲亢診斷。

　　6.T3抑制試驗(yàn)口服一定劑量L-T3后再做攝131Ⅰ率，甲亢時(shí)不受抑制，而單純性甲狀腺腫者受抑制，故此試驗(yàn)可作為甲亢與單純性甲狀腺腫的鑒別。老人及心臟病傾向者禁用。

　　7.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)甲亢時(shí)T3、T4增高，反饋抑制TSH，故TSH不受TRH興奮；TRH給藥后TSH增高可排除甲亢。本試驗(yàn)安全，可用于老人及心臟病人。

　　8.甲狀腺自身抗體測定甲狀腺刺激抗體（TSAB）陽性有助于Graves病診斷。

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查可確診本病。

　　四、治療原則

　　（一）一般治療

　　保證休息及營養(yǎng)，補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)，避免情緒波動，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜催眠劑，還可給予β-受體阻滯劑等。

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