妊娠期甲亢，必須了解這些關(guān)鍵問題

　　問：妊娠期甲亢有何臨床特點(diǎn)，該如何診斷？

　　答：心悸、怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)，甚至甲狀腺腫大等這些甲亢的臨床癥狀，在正常孕婦的身上同樣可以出現(xiàn)，這無(wú)疑給妊娠期甲亢的診斷帶來(lái)不小的困難。

　　但是，如果孕婦的體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加，甚至還有下降；或休息時(shí)心率超過100次/分，脈壓差＞50mmHg；或四肢近端肌肉消瘦；或存在眼球突出或脛前粘液性水腫；均高度提示甲亢的可能。

　　進(jìn)一步化驗(yàn)甲功，如果血FT3、FT4升高，TSH低于正常，則可確診為甲亢。

　　妊娠期甲亢臨床表現(xiàn)的規(guī)律是妊娠前5個(gè)月甲亢癥狀加重，后5個(gè)月癥狀減輕，分娩結(jié)束后再次加重。

　　問：如何區(qū)分“妊娠期一過性甲狀腺毒癥”和“妊娠期Graves病”？

　　答：“妊娠期一過性甲狀腺毒癥”（gestational transient thyrotoxicosis， GTT），又稱 “hCG 相關(guān)性甲亢”，發(fā)生率占孕婦的2～3%。

　　本病主要發(fā)生在妊娠早期，是由于血清人絨毛膜促性腺激素（hCG）水平升高，過量的hCG 刺激甲狀腺表面的TSH 受體，引起甲狀腺毒癥（FT4或FT3輕度增高、TSH水平減低），患者常常伴有劇烈惡心、嘔吐及脫水。

　　隨著妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)，體內(nèi)hCG 水平逐漸回落，患者甲狀腺功能也逐漸恢復(fù)正常。GTT通常不需要抗甲狀腺藥物治療，只需針對(duì)脫水、電解質(zhì)紊亂等情況給予對(duì)癥支持治療。

　　“GTT”是發(fā)生于妊娠早期甲狀腺功能的一過性生理變化，與真正的病理性“甲亢”（如Graves病）不是一回事，一旦被誤診而錯(cuò)誤地服用抗甲狀腺藥物，很可能導(dǎo)致甲減，對(duì)孕婦和胎兒造成危害。

　　為避免誤診誤治，一定要做好兩者的鑒別——

　　1）一般說來(lái)，Graves病患者大都有自身免疫性甲狀腺疾病史，主要表現(xiàn)為心慌、消瘦、多汗等甲亢癥狀，一般不會(huì)出現(xiàn)劇烈的嘔吐，查體多有甲狀腺?gòu)浡阅[大及突眼，TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽(yáng)性。如果未經(jīng)治療，甲亢會(huì)隨著妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸加重，不會(huì)自己緩解。

　　2）而“GTT”主要見于孕早期，主要表現(xiàn)為劇烈惡心、嘔吐等消化道癥狀，而甲亢癥狀相對(duì)較輕，患者通常沒有自身免疫性甲狀腺疾病史，體檢甲狀腺一般無(wú)腫大，TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體常常陰性，患者甲狀腺功能的改變多為暫時(shí)性，隨著妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)逐漸恢復(fù)正常。

　　問：甲亢孕婦宜選擇哪種治療方法？

　　答：甲亢的治療方法通常分為三種：即抗甲狀腺藥物（ATD）治療、手術(shù)治療和放射性131碘治療。

　　妊娠期甲亢首選甲狀腺藥物（ATD）治療，只有在下述情況下才考慮手術(shù)治療：

　?、貯TD治療效果欠佳；

　?、诨颊邔?duì)ATD過敏；

　?、刍颊咝睦碡?fù)擔(dān)重，過度擔(dān)心藥物對(duì)胎兒的副作用，不能做到規(guī)律服藥；

　　④患者甲狀腺腫大明顯、需要大劑量ATD才能控制住甲亢。

　　由于在孕早期或孕晚期手術(shù)容易引起流產(chǎn)，故手術(shù)時(shí)機(jī)一般選擇在孕中期（即妊娠4～6個(gè)月）。

　　注意：孕婦甲亢禁用131I治療，因?yàn)榉派湫缘鈩┛赏ㄟ^胎盤進(jìn)入胎兒的甲狀腺，導(dǎo)致胎兒甲狀腺破壞，引起胎兒甲狀腺腫大及甲減。

　　問：抗甲狀腺藥物該如何選用？

　　答：抗甲狀腺藥物（ATD）主要有兩種：丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（MMI）。

　　前者不易通過胎盤，致胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)較小，缺點(diǎn)是可引起嚴(yán)重肝損害；后者有一定的致畸風(fēng)險(xiǎn)，但肝毒性相對(duì)較低，故美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）建議，妊娠早期（器官形成時(shí)期）首選丙基硫氧嘧啶（PTU），妊娠中、晚期換用他巴唑（MMI）。二者互換比例為：100mgPTU約等于10mgMMI。

　　使用方法：

　　起始劑量：丙硫氧嘧啶50～100毫克，每日三次（或他巴唑10～20毫克，每日一次），患者癥狀控制、甲功正常后要及時(shí)減量。

　　當(dāng)患者依靠最小劑量的抗甲狀腺藥物（PTU 50mg/d 或MMI 5mg/d）維持甲功正常數(shù)周后，可以停藥（但TRAb特別高的患者除外），但為了避免復(fù)發(fā)，目前多主張維持治療至妊娠32周～36周。停藥后復(fù)發(fā)或藥物減量后病情又加重者,可以再次服用抗甲狀腺藥物或增加藥物劑量。

　　專家提示：

　　1）妊娠期間不宜將ATD與L-T4聯(lián)用，因?yàn)檫@樣勢(shì)必增加ATD的用量，增加抗甲狀腺藥物毒、副反應(yīng)發(fā)生，加大胎兒發(fā)生甲狀腺功能減退和新生兒畸形的危險(xiǎn)；

　　2）普奈洛爾與自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)，可能引起胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、產(chǎn)程延長(zhǎng)、新生兒心動(dòng)過緩、低血壓等并發(fā)癥，故應(yīng)慎重使用；

　　3）服用抗甲狀腺藥物（ATD）期間，要注意經(jīng)常化驗(yàn)肝功及血常規(guī)，一旦出現(xiàn)白細(xì)胞明顯減少或肝功損害，要及時(shí)停藥。

　　問：甲亢病人能否懷孕？

　　答：未控制的甲亢（主要指Graves?。┛墒乖袐D流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤早剝、胎兒體重過輕、死產(chǎn)、甲狀腺危象、充血性心力衰竭等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；不僅如此，母體的甲狀腺刺激抗體（TSAb）還可經(jīng)過胎盤進(jìn)入胎兒，刺激胎兒甲狀腺引起胎兒或新生兒甲亢。

　　因此，在甲亢沒得到良好控制以前，患者暫時(shí)不宜懷孕。

　　但甲亢患者如果病情控制良好，甲功正常，當(dāng)前處于小劑量抗甲狀腺藥物（antithyroid drugs，ATD）維持階段或已經(jīng)停藥，則完全可以懷孕；如果患者的甲亢是在妊娠期間新發(fā)現(xiàn)的，在向其告知繼續(xù)妊娠可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)之后，如果病人選擇繼續(xù)妊娠，則首選ATD治療甲亢，或者在妊娠4～6個(gè)月期間給予手術(shù)治療。

　　需要強(qiáng)調(diào)的是，甲亢孕婦切勿擅自停藥。事實(shí)上，在小劑量應(yīng)用ATD的情況下懷孕，既可確保甲狀腺功能正常又不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響，對(duì)母嬰雙方都很安全。注意，懷孕期間的藥物調(diào)整非常重要，必須在?？漆t(yī)生指導(dǎo)的指導(dǎo)下進(jìn)行。

　　問：甲狀腺疾病患者的后代一定會(huì)得甲亢或甲減嗎？

　　答：自身免疫性甲狀腺疾病（如毒性彌漫性甲狀腺腫和橋本甲狀腺炎）具有遺傳傾向。父母有甲狀腺疾病，其子女患甲狀腺疾病的幾率會(huì)增加，但不表示后代一定會(huì)患甲狀腺疾病。

　　因此，患有甲狀腺疾病的患者及其子女都應(yīng)當(dāng)了解甲狀腺疾病的一些基本常識(shí)，定期檢查甲狀腺，以防患于未然。

　　問：孕婦甲亢的理想控制目標(biāo)是什么？

　　答：抗甲狀腺藥物（ATD）可以通過胎盤屏障，大劑量ATD可能會(huì)導(dǎo)致胎兒甲減，不僅影響胎兒的智力發(fā)育，還可造成胎兒甲狀腺代償性腫大，導(dǎo)致難產(chǎn)。

　　因此，妊娠期甲亢的控制目標(biāo)是用最小劑量的ATD，力求在盡可能短的時(shí)間內(nèi)使血清FT4水平達(dá)到并維持在正常范圍上1/3的水平，避免甲減對(duì)胎兒腦和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育造成不良影響。

　　問：妊娠期間如何監(jiān)測(cè)“甲功”？

　　答：孕婦的甲亢癥狀往往在妊娠早期加重，在妊娠中、晚期病情逐漸減輕，少數(shù)患者（20%左右）甚至可以完全緩解，因此，需要經(jīng)常監(jiān)測(cè)甲功。

　　一般建議：在孕婦甲功異常時(shí)，每2～4周查一次甲狀腺功能；孕婦甲功正常后，可延長(zhǎng)至4～6周查一次。根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整ATD的用量。

　　需要注意的是：必須把FT4而不是TSH作為孕期觀察病情和調(diào)整用藥的主要依據(jù)，這是因?yàn)樗幬镏委熀?，F(xiàn)T4改善快、TSH改善慢，血清FT4達(dá)到正常后數(shù)周TSH水平仍處于抑制狀態(tài)。如果TSH也已恢復(fù)正常，則表明甲亢得到有效控制，提示抗甲狀腺藥物應(yīng)該減量或停藥。

　　問：孕婦監(jiān)測(cè)TRAb有什么臨床意義？

　　答：1）對(duì)產(chǎn)婦的影響：如果孕婦甲狀腺受體抗體（TRAb）濃度很高，預(yù)示產(chǎn)后患者甲亢容易復(fù)發(fā)或加重。

　　2）對(duì)胎兒的影響：甲狀腺受體抗體（TRAb）包括TSH受體刺激抗體(TSAb)和TSH受體阻斷抗體(TSBAb) ，這些抗體皆可通過胎盤，TSAb有可能引起新生兒甲亢，TSBAb有可能引起新生兒甲減。

　　因此，對(duì)TRAb陽(yáng)性產(chǎn)婦，分娩后也需要監(jiān)測(cè)母嬰雙方的甲狀腺功能，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)采取治療措施。

　　問：服用抗甲狀腺藥物（ATD）期間可以哺乳嗎？

　　答：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，母親甲亢不能哺乳。但近年的諸多臨床研究表明，甲亢患者服用中等劑量（PTU＜300㎎/日或MMI＜20㎎/日）的抗甲狀腺藥物（無(wú)論是PTU還是MMI）產(chǎn)后哺乳是安全的，不會(huì)影響嬰兒的甲狀腺功能，也未發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞減少、肝功損害等并發(fā)癥。

　　為安全起見，建議患者在哺乳后立即服藥，4個(gè)小時(shí)之后再喂第2次奶，使哺乳與上次服藥間隔至少3～4小時(shí)，此時(shí)母乳中藥物濃度已經(jīng)很低，對(duì)嬰兒幾無(wú)影響。

　　當(dāng)然，也不要忽視對(duì)嬰兒甲狀腺功能的監(jiān)測(cè)。

　　問：甲亢孕婦在飲食上應(yīng)注意什么？

　　答：甲亢孕婦主張低碘、高熱量、高蛋白、富含維生素飲食。

　　1）嚴(yán)格控制碘攝入，忌用含碘高的食物如海帶、紫菜、海魚、蝦皮等，忌用某些含碘藥物如乙胺碘呋酮等，各種含碘的造影劑也應(yīng)慎用；

　　2）每日給予足夠碳水化合物以糾正過度消耗，正常3餐外可適當(dāng)增加2～3餐；保證蛋白質(zhì)供給，每日每千克體重供應(yīng)蛋白質(zhì)1.5～2.0克；

　　3）補(bǔ)充鈣劑及多種維生素，尤其是B族維生素；維生素D是保證鈣、磷吸收的主要維生素，同時(shí)補(bǔ)充維生素A和C；

　　4）甲亢患者常伴有排便次數(shù)增多或腹瀉癥狀，所以對(duì)纖維多的食物應(yīng)加以限制。

　　甲亢治療的幾個(gè)細(xì)節(jié)

　　甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱甲亢，是指血液中的甲狀腺激素過多引起的神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，是臨床上的一種常見病，我國(guó)發(fā)病率約為 1.2%。

　　目前甲亢主要有三種治療方法，包括抗甲狀腺藥物（ATD）治療、核醫(yī)學(xué)科131I治療、外科手術(shù)治療。

　　以上這些知識(shí)都是大家再熟悉不過的知識(shí)，在這里也不再做過多的闡述，下面來(lái)談?wù)劶卓褐委煹囊恍?ldquo;細(xì)節(jié)”，看看大家平時(shí)有沒有認(rèn)真想到過這些問題？

　　1、甲亢產(chǎn)生的原因明明是甲狀腺激素分泌過多，碘又是合成甲狀腺激素的原料，為什么又可以用碘劑治療甲亢呢？

　　碘是合成甲狀腺激素的原料，臨床上常用小劑量碘預(yù)防缺碘性甲狀腺腫。

　　大劑量碘可抑制甲狀腺球蛋白的水解，減少甲狀腺激素釋放入血中的量；另外還可抑制甲狀腺內(nèi)碘的有機(jī)化，但作用短暫；同時(shí)血液中碘過多通過負(fù)反饋?zhàn)饔靡种芓SH（促甲狀腺激素）的釋放，導(dǎo)致甲狀腺腺體血液供應(yīng)減少，甲狀腺組織退化，甲狀腺激素釋放減少，甲狀腺萎縮變硬。故而產(chǎn)生抗甲狀腺作用。

　　因此臨床上主要用大劑量碘治療甲狀腺危象和甲亢患者術(shù)前準(zhǔn)備。

　　2、抗甲狀腺的藥物常用的有硫脲類和咪唑類兩類，硫脲類主要是丙硫氧嘧啶（PTU），咪唑類主要是甲巰咪唑（MMI）。為什么在臨床上用的較普遍的是甲巰咪唑片，而不是丙硫氧嘧啶？

　　不知大家平時(shí)都注意到這個(gè)問題沒？無(wú)論是內(nèi)分泌科醫(yī)師在自己科室開藥還是其它科室會(huì)診，都會(huì)優(yōu)先考慮甲巰咪唑。這可能已經(jīng)成了臨床上的共識(shí)，那究竟是為什么呢？

　　這背后當(dāng)然是有原因的，首先是服藥方便性的問題，甲巰咪唑血漿半衰期長(zhǎng)，每天口服一次即可，而丙硫氧嘧啶血漿半衰期短，要保持有效血液濃度必須口服2-3次；更重要的原因是丙硫氧嘧啶的肝臟毒性大于甲巰咪唑，更有報(bào)道指出丙硫氧嘧啶可引起暴發(fā)性肝壞死，是藥物致肝臟衰竭的第三大原因，但需注意的是甲巰咪唑出現(xiàn)肝損傷時(shí)間早于丙硫氧嘧啶[1]。

　　另外，甲狀腺功能亢進(jìn)癥一般認(rèn)為是一種免疫性疾病，甲巰咪唑比丙基硫氧嘧啶更具有改善患者免疫異常的作用丙硫氧嘧啶[2-3]。

　　但需指出的是妊娠1-3個(gè)月、甲狀腺危象選擇丙硫氧嘧啶。

　　首先，甲巰咪唑更容易通過胎盤屏障，并且胎兒血液中的濃度與母親血清中的濃度相等，可能會(huì)有致胎兒發(fā)育畸形的風(fēng)險(xiǎn)，主要是皮膚發(fā)育不全和“甲巰咪唑相關(guān)的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的閉鎖、顏面畸形，所以在懷孕前和妊娠早期優(yōu)先選擇丙硫氧嘧啶，避免使用甲巰咪唑。

　　而治療甲狀腺危象首選丙硫氧嘧啶是因?yàn)楸蜓踵奏て鹦Э?，能抑制外周組織T4轉(zhuǎn)化為T3，使血清中活性較強(qiáng)的T3含量較快降低，很快控制甲狀腺危象的癥狀。

　　3、抗甲狀腺藥物治療甲亢為什么起效作用慢？為什么用藥后甲狀腺腺體反而增大？

　　這是因?yàn)榭辜谞钕偎幬镏饕且种萍谞钕偌に氐暮铣桑鴮?duì)血液中已經(jīng)合成的甲狀腺激素?zé)o作用，大約需用藥一周才會(huì)緩解患者的癥狀，故起效慢。

　　用藥后血液中甲狀腺激素水平減少，刺激TSH（促甲狀腺激素）大量分泌，進(jìn)而引起甲狀腺腺體代償性增生，故甲狀腺腺體反而增大。

　　甲亢藥物治療，你不可不知的九個(gè)問題

　　抗甲狀腺藥物、放射性131碘治療和甲狀腺次全切除手術(shù)是甲亢的三大治療方法。其中，藥物療法以其療效確切、簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)、并發(fā)癥少、不會(huì)造成永久性“甲減”而在臨床上應(yīng)用最廣。不足之處是此法療程長(zhǎng)，停藥后容易復(fù)發(fā)。下面就藥物治療涉及的一些關(guān)鍵問題簡(jiǎn)述如下：

　　1、哪些甲亢病人適合采用藥物治療？

　　藥物治療甲亢的適應(yīng)癥有：①病情較輕、甲狀腺腫大不嚴(yán)重者；②年齡在20歲以下、孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重的心肝腎等病癥而不宜手術(shù)者；③手術(shù)后復(fù)發(fā)且不宜用放射性131碘治療者；④放射性131碘治療后的輔助治療者。

　　2、抗甲狀腺藥物的作用機(jī)制是什么？

　　硫脲類藥物是治療甲亢的基本藥物，主要包括丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（MM），其共同的作用機(jī)制是抑制甲狀腺激素的合成，但對(duì)已合成的甲狀腺激素不起作用，也不能阻止甲狀腺激素的釋放。因此，服此類藥后需要過1～2周，待甲狀腺內(nèi)儲(chǔ)存的激素消耗至一定程度后方能見效，而要將高代謝狀態(tài)降至正常水平則需要4～8周。此外，丙基硫氧嘧啶可在外周組織抑制甲狀腺素（T4）轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚愿叩娜饧谞钕僭彼幔═3）。

　　3、抗甲狀腺藥物（ATD）的特點(diǎn)及用法

　　丙基硫氧嘧啶的半衰期僅為2小時(shí)，藥效短，故需每日服藥3次；而他巴唑的半衰期為4～6小時(shí)，作用可維持24小時(shí)，故可將全天藥量于早晨一次頓服，療效等同于每日3次口服。

　　一般說來(lái)，藥物治療甲亢首選他巴唑（甲硫咪唑），因其作用較強(qiáng)、藥效穩(wěn)定、肝毒性小、病人的依從性較好。但妊娠期（主要指妊娠早期）甲亢、T3型甲亢患者則應(yīng)首選丙基硫氧嘧啶。另外，伴白細(xì)胞減少的甲亢病人也宜選用丙基硫氧嘧啶。

　　4、如何調(diào)整抗甲狀腺藥物的劑量

　　甲亢的藥物治療可分為“控制”、“減量”和“維持”三個(gè)階段。“控制階段”，可根據(jù)患者病情的輕重給予丙基硫氧嘧啶100～150毫克，每日3次，或他巴唑10～15毫克，每日3次。一般1～2周后起效，經(jīng)過4～8周可使甲亢癥狀緩解，Ｔ3、Ｔ4恢復(fù)正常，之后進(jìn)入減量階段；“減量階段”可以每2～3周減一次，每次減丙基硫氧嘧啶50～100毫克（或他巴唑5～10毫克），經(jīng)過2～3個(gè)月，當(dāng)病人病情控制良好，每日丙基硫氧嘧啶用量為25～100毫克，他巴唑?yàn)?.5～10毫克時(shí)，即可轉(zhuǎn)入“維持階段”；“維持階段”至少要持續(xù)1.5～2年。須注意的是，在用藥的任何階段，尤其當(dāng)病人遭受感染或精神受創(chuàng)時(shí)，需加大藥量，待病情穩(wěn)定后再逐漸減量。

　　5、抗甲狀腺藥物（ATD）有哪些常見副作用？

　　抗甲狀腺藥物（ATD）的副作用主要有白細(xì)胞減少、肝功能損害及藥物性皮疹。因此，在患者用藥之前及用藥期間需及時(shí)化驗(yàn)血常規(guī)。

　　當(dāng)白細(xì)胞低于4×10９/L，中性粒細(xì)胞低于2×10９/L時(shí)，則須加用升白細(xì)胞藥物（如利血生、鯊肝醇、維生素B4）。如果經(jīng)過上述治療，白細(xì)胞仍低于3×10９/L，中性粒細(xì)胞低于1.5×10９/L，同時(shí)伴有發(fā)熱、咽痛、關(guān)節(jié)痛等粒細(xì)胞缺乏癥狀時(shí)，患者要立即停藥，同時(shí)給予粒細(xì)胞集落刺激因子，加用有效廣譜抗菌素對(duì)癥治療，有條件的患者應(yīng)予消毒隔離，否則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重感染甚至危及生命。

　　對(duì)于藥物性皮疹，輕者可加用抗過敏藥物或換用其它硫脲類藥物，暫不停藥。倘若皮疹嚴(yán)重，惡化成剝脫性皮炎，則須立即停藥，并采用糖皮質(zhì)激素治療。

　　對(duì)于肝功異常，首先要區(qū)分究竟是甲亢本身引起的，還是抗甲狀腺藥物所致。如果肝功異常發(fā)生在抗甲狀腺藥物治療之前，說明是由甲亢本身引起，可以在保肝治療的同時(shí)，繼續(xù)應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療，患者的肝功將隨著甲亢的控制逐漸好轉(zhuǎn)。如果肝功異常發(fā)生在抗甲狀腺藥物治療之后，說明是抗甲狀腺藥物所致，是否還繼續(xù)用藥要視具體情況而定：①如果肝功能只是輕度異常，此時(shí)可以加用保肝藥物，暫不停用抗甲狀腺藥物，但要密切觀察肝功能變化；②如果肝功能損害嚴(yán)重，肝酶進(jìn)行性升高，則應(yīng)立即停藥，并加大保肝措施力度，可酌情給予激素治療，待肝功能好轉(zhuǎn)后再換用另一種抗甲狀腺藥物或改行放射性131碘治療或手術(shù)治療。

　　6、如何科學(xué)選用甲亢輔助治療藥物？

　　甲亢的輔助治療藥物主要有β受體阻滯劑、甲狀腺素制劑和碘劑，其中碘劑主要用于甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備及甲亢危象的搶救，一般不作為常規(guī)用藥。這里重點(diǎn)講講前兩種藥物的應(yīng)用方法：

　　1）β受體阻滯劑：此類甲亢藥物可以減輕病人交感神經(jīng)興奮的癥狀，有效地對(duì)抗甲狀腺激素過量所致的高代謝表現(xiàn)（心悸、心動(dòng)過速、興奮不寧、哆嗦等癥狀），還在一定程度上減少外周血T4轉(zhuǎn)化為T3，一般作為“控制階段”的輔助用藥，與硫脲類藥物配合使用，尤其是在開始治療的1～2周內(nèi)，抗甲狀腺藥物尚未發(fā)揮作用時(shí)，對(duì)改善病人的臨床癥狀療效顯著。但此類藥物不是治療甲亢的根本性藥物，不能糾正病因，故不作為長(zhǎng)期治療用藥，當(dāng)心率降到80次/分以下，甲狀腺激素水平恢復(fù)正常后即可停用此藥。需要注意的是，合并支氣管哮喘或嚴(yán)重心衰的甲亢病人以及甲亢孕婦應(yīng)忌用此類藥物。

　　2）甲狀腺激素制劑：臨床一般是從“減量階段”開始加用甲狀腺激素制劑（即L-T4），目的是為了穩(wěn)定患者下丘腦--垂體--甲狀腺軸的功能，抑制促甲狀腺激素（TSH）的分泌，預(yù)防甲狀腺腫大和突眼癥狀的加重。此外，還可使甲亢的復(fù)發(fā)率明顯降低。所用劑量為甲狀腺片20～60毫克/日或左旋甲狀腺素（L-T4）50～100微克/日，此類藥物可長(zhǎng)期服用，直至與抗甲狀腺藥物一起停用。需要說明的是，對(duì)甲亢病人服用L-T4的做法目前尚存爭(zhēng)議，如果服用時(shí)機(jī)不當(dāng)或用之過量，反而會(huì)加重甲亢。

　　3）鉀制劑：對(duì)伴有周期性麻痹 (軟癱)的甲亢病人，需查血鉀并酌情補(bǔ)充口服氯化鉀片，必要時(shí)可短期服用10%氯化鉀溶液，有助于及時(shí)緩解癥狀。7、甲亢孕婦用藥時(shí)應(yīng)注意哪些問題？

　　與非妊娠甲亢相比，妊娠期甲亢用藥還是有所不同的。丙基硫氧嘧啶（PTU）不易通過胎盤，胎兒致畸風(fēng)險(xiǎn)較低，缺點(diǎn)是可引起嚴(yán)重肝損害；他巴唑（MMI）有一定的致畸性，但肝毒性相對(duì)較小。故美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）建議，妊娠早期（器官形成時(shí)期）首選丙基硫氧嘧啶（PTU），妊娠中、晚期換用他巴唑（MMI）治療。其次，妊娠期甲亢病人的用藥劑量不宜過大，而宜選擇最小的有效劑量，使甲狀腺功能維持在正常偏高的水平，以免引起母嬰甲狀腺功能減退，影響胎兒的正常發(fā)育。關(guān)于甲亢患者的產(chǎn)后哺乳問題，以往認(rèn)為抗甲狀腺藥物可經(jīng)乳汁分泌而影響嬰兒甲狀腺功能，產(chǎn)后不宜哺乳。但近年的諸多臨床研究表明，甲亢母親服用中等劑量（PTU＜300㎎/日或MMI＜20㎎/日）的抗甲狀腺藥物（無(wú)論是PTU還是MMI）是安全的，不會(huì)影響嬰兒的甲狀腺功能，可以哺乳。但為安全起見，建議患者在哺乳后立即服藥，四個(gè)小時(shí)之后再喂第二次奶，使哺乳與上次服藥間隔至少3～4小時(shí)，此時(shí)乳中藥物濃度已很低，對(duì)嬰兒更加安全。8、甲亢病人應(yīng)如何掌握停藥指征？

　　甲亢是一種自身免疫性疾病，其中，甲狀腺刺激性抗體（TSAb）是導(dǎo)致本病的主要原因，抗甲狀腺藥物雖然能在短期內(nèi)（2～3個(gè)月）使甲狀腺功能恢復(fù)正常，但要使血TSAb轉(zhuǎn)陰卻需要較長(zhǎng)時(shí)間。甲亢的停藥指征包括以下幾點(diǎn)：①甲亢癥狀緩解，甲狀腺縮小，甲狀腺血管雜音消失，突眼改善；②FT3、FT4、TSH正常，TRH興奮試驗(yàn)恢復(fù)正常，TSAb轉(zhuǎn)陰；③療程達(dá)到2年以上；④維持治療所需藥物劑量很?。ㄈ缢瓦?.5～5mg/d以下）。達(dá)不到上述要求者，應(yīng)延長(zhǎng)抗甲狀腺藥物的療程，甚至終身用藥，或是改用放射性131碘或手術(shù)治療。停藥后復(fù)發(fā)者可再用抗甲狀腺藥物治療，或改用放射性131碘或手術(shù)治療。9、甲亢治療過程中需要監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)？

　　甲亢病人在治療過程中，每隔2～4周應(yīng)做一次甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）檢測(cè)，同時(shí)結(jié)合病人甲狀腺腫大及突眼的變化情況，作為調(diào)整用藥劑量的參考依據(jù)。另外，抗甲狀腺藥物可導(dǎo)致白細(xì)胞減少，嚴(yán)重者可造成粒細(xì)胞缺乏。這種情況大多發(fā)生在患者初次用藥后2～3個(gè)月或再次用藥1～2周后。因此，在開始的控制階段，患者每周至少要化驗(yàn)一次血常規(guī)，以保證安全。另外，在治療前后均應(yīng)做肝功檢查，如果在用藥前就有肝功異常，多半是甲亢本身所致，此時(shí)不必停藥，隨著甲亢的控制，病人的肝功可隨之恢復(fù)正常；如果病人用藥前肝功正常，用藥過程中出現(xiàn)肝功異常，則可能是藥物性肝損害，此時(shí)應(yīng)更換藥物或改用其它治療方法。9、影響甲亢痊愈及復(fù)發(fā)的因素有哪些？

　　影響甲亢痊愈及復(fù)發(fā)的因素概括起來(lái)有以下兩點(diǎn)：

　　1、用藥不當(dāng)，療程不足：減藥過快、間斷用藥和停藥過早是導(dǎo)致病情反復(fù)的最常見原因。目前主張?jiān)诩谞钕俟δ芑謴?fù)正常后繼續(xù)維持治療1.5～2年，復(fù)查甲狀腺刺激性抗體（TSAb）轉(zhuǎn)陰后，方可停藥。若TSAb陽(yáng)性，療程還要延長(zhǎng)直到完全轉(zhuǎn)陰，這樣才不容易復(fù)發(fā)。

　　2、強(qiáng)烈的精神刺激、嚴(yán)重感染、過度勞累、妊娠等應(yīng)激狀態(tài)及高碘飲食也是引起甲亢復(fù)發(fā)的重要因素。

　　此外，甲亢的復(fù)發(fā)與年齡、性別也有一定關(guān)系。一般來(lái)說，年輕的患者、男性比年老的患者及女性更容易復(fù)發(fā)。

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