骨關節(jié)炎是一種關節(jié)軟骨或軟骨下骨磨損的關節(jié)炎,常見癥狀有關節(jié)疼痛或僵硬,可合并關節(jié)腫脹、關節(jié)活動度降低,自然病程反復發(fā)作,逐漸加重。骨關節(jié)炎嚴重影響日常生活或工作,降低生活質量。對于中重度骨關節(jié)炎,經(jīng)保守治療效果不佳或無效時,人工關節(jié)置換是首選治療方案,手術后能緩解關節(jié)疼痛、增加關節(jié)活動度、恢復關節(jié)功能,改善病人的生活質量。

然而,假體周圍感染(PJI)是人工關節(jié)置換術后一個罕見(發(fā)病率<1%)但災難性的并發(fā)癥,因此,術后預防及早期發(fā)現(xiàn)感染是極其關鍵的。本文根據(jù)個人臨床經(jīng)驗及參照共識指南,提供一些預防及早期發(fā)現(xiàn)感染的建議,供大家參考。

PJI的分型

假體周圍感染PJI根據(jù)發(fā)病時間分為急性PJI和慢性PJI,其中根據(jù)病原體來源可分為圍手術期感染和血源性感染。急性PJI臨床表現(xiàn)為關節(jié)置換術后疼痛、全身發(fā)熱、關節(jié)周圍皮膚發(fā)紅、關節(jié)腫脹。慢性PJI臨床表現(xiàn)為慢性疼痛,假體松動,竇道形成。

PJI的診斷

主要診斷標準(至少符合其中1條):

2次標準培養(yǎng)中檢測出相同微生物;與關節(jié)腔相通的竇道形成或可見假體外露。

PJI次要標準:

1.血清CRP:急性期>100mg/L,慢性期>10mg/L

2.血沉ESR:慢性期>30mm/hr

3.滑液中白細胞升高:急性期>10000/uL,慢性期>3000uL

4.滑液中多核巨細胞百分比升高(PMN%):急性期>90%,慢性期>70%

5.假體周圍組織病理學檢查陽性

6.單次培養(yǎng)陽性

證據(jù)強度

1.建議對人工關節(jié)置換術后患者進行紅細胞沉降率(ESR)和C反應蛋白(CRP)檢測。

證據(jù)強度:強

聯(lián)合ESR(>30mm/hr)與CRP(>10mg/L)用來診斷假體周圍感染PJI時敏感度高(96%),但是特異度較低(56%)。因此,病人擬行人工關節(jié)置換術時,入院后常規(guī)檢查ESR、CRP,評估感染風險與標定基線水平。術后前3個月每間隔1月復查ESR、CRP,與術前檢查結果對比,同時動態(tài)觀察炎性指標走勢,早期發(fā)現(xiàn)、診斷關節(jié)置換術后感染。

對于伴有血沉ESR和C反應蛋白升高的患者,建議行關節(jié)穿刺。同時將穿刺液送檢,進行微生物培養(yǎng)、滑液白細胞計數(shù)及PMN%分析。

證據(jù)強度:強

人工關節(jié)置換術后假體周圍感染PJI的主要診斷標準中有1條是:2次標準培養(yǎng)中檢測出相同微生物.因此當醫(yī)生結合化驗指標初步懷疑PJI時,需進一步行關節(jié)穿刺及培養(yǎng),當進行標準穿刺操作后取得穿刺液送檢,培養(yǎng)微生物陽性時,應高度懷疑PJI.同時進行滑液白細胞計數(shù)及PMN%。

PJI的臨床癥狀

哪些臨床癥狀(如發(fā)熱、紅斑、關節(jié)活動度丟失等)是診斷PJI最敏感、最特應性的指標?

共識建議:植入假體后疼痛的關節(jié)是診斷PJI最敏感但缺乏特異性的表現(xiàn)。深部組織的改變(竇道形成、膿液外滲、膿腫形成和廣泛組織壞死)是最特異性指征。更重要的是區(qū)分手術部位(膝或髖關節(jié)),同時也要聯(lián)系術后時間和不同PJI分型(術后早期、急性血源性、慢性)的臨床特征。

1.疼痛

行關節(jié)置換手術時,手術切口依手術部位、手術方式不同而異,通常術后2周內(nèi)皮膚切口疼痛逐漸緩解至消失。疼痛是機體自我保護的機制,疼痛通常預警機體內(nèi)部出現(xiàn)損傷(炎癥反應、感染等)。當術后疼痛消失后再次出現(xiàn)急性疼痛時,需引起注意。

2.發(fā)熱

當排除身體其他部位(呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng))的急性感染、藥物熱等原因后,術后吸收熱通常出現(xiàn)在術后5天內(nèi),是關節(jié)置換術后的生理恢復的正?，F(xiàn)象。但長期發(fā)熱且排除機體其他部位感染時,需警惕是否有假體周圍感染,因為急性血源性感染時,發(fā)熱出現(xiàn)概率可達到75.5%,術后早期感染和術后延遲低毒感染發(fā)熱的發(fā)生率較低,分別為32.5%和14.0%。

3.關節(jié)周圍炎癥反應(積液、腫脹、皮溫升高、紅斑)

關節(jié)周圍炎癥反應是診斷假體周圍感染PJI特異性高的指標,但一定要區(qū)分具體關節(jié)(膝或髖關節(jié)),同時考慮術后時間長短。因膝關節(jié)周圍肌肉、軟組織少,距皮膚表面近,因此人工關節(jié)置換術后膝關節(jié)周圍炎癥反應發(fā)生率高于髖關節(jié)。隨著手術后康復時間的增加,機體對積液的吸收,炎癥反應的調控,關節(jié)周圍炎癥表現(xiàn)會逐漸消失。但需對持續(xù)加劇的關節(jié)周圍炎癥提高警惕性。

4.淺層組織異常(傷口延遲愈合、非膿性滲出、皮膚切口裂開)

手術后患者常規(guī)換藥,患者可直觀地觀察切口愈合情況,術后切口長沒長好是患者重點關心的問題之一。共識中指出淺層組織異常是指術后切口愈合異?；驕\層手術部位感染,不是PJI診斷標準之一,但是深部組織感染的危險因素。因此,術后換藥時我們要密切關注傷口愈合情況,周圍皮膚有無紅腫、切口有無滲液、流膿等,早期發(fā)現(xiàn)征兆,早期干預處理。

5.深部組織異常(竇道形成、膿液滲出、膿腫形成和廣泛組織壞死)

深部組織異常是PJI診斷特異性最高的臨床表現(xiàn)!當出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時,基本上可直接診斷PJI。

6.關節(jié)功能障礙(僵硬和關節(jié)活動度丟失)

當發(fā)生PJI后,關節(jié)功能受影響,因此對于人工關節(jié)置換術后關節(jié)僵硬、關節(jié)活動度丟失要高度注意。有些患者術后第2天開始拄拐下地站立,經(jīng)過下肢肌肉力量鍛煉后,能開始慢步行走。當晨起感覺關節(jié)僵硬,伴有伸不直、彎不了時,一方面有可能是術后康復鍛煉不足,通過加強術后鍛煉可恢復正常。另一方面需高度警惕PJI,及時到醫(yī)院就診。

易感因素

1.關節(jié)腔穿刺注射史:關節(jié)腔穿刺后,由于消毒或操作不規(guī)范易將皮膚表面或外界微生物帶入關節(jié)腔內(nèi),導致關節(jié)腔內(nèi)感染。擬行關節(jié)置換術前,術前3個月不建議行關節(jié)腔穿刺注射。

2.多次關節(jié)手術史:關節(jié)多次手術后,由于關節(jié)內(nèi)環(huán)境破壞、滑膜切除、瘢痕增生導致關節(jié)對微生物(細菌、病毒等)的清除能力下降,易導致關節(jié)內(nèi)低毒性感染。行人工關節(jié)置換術后,由于植入人工假體,易導致關節(jié)內(nèi)感染,造成手術失敗。

3.糖尿病:由于糖尿病患者長期血糖升高,導致具有殺滅細菌的白細胞和免疫細胞功能下降。同時手術對機體也是一次打擊,降低機體的防御能力。面對細菌入侵時,機體免疫能力下降,更易導致感染。所以,術前需控制好血糖水平(<10mmol/L),提高機體免疫力。

PJI的治療

PJI治療的選擇取決于假體感染的類型.

1.術中培養(yǎng)陽性:單獨使用抗生素治療。

2.早期手術后感染:清創(chuàng),抗生素和假體保留。

3.急性血源性感染:清創(chuàng),抗生素治療,假體保留。

4.晚期慢性:一期清創(chuàng)、二期進行關節(jié)置換術。