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直立傾斜試驗的方法學研究

2017-12-07 來源：最新最權威兒科常見疾病診療常規(guī)  標簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：HUT是指讓患兒站立在具有一定傾斜角度（多為60°~70°）的傾斜床上，在一定時間內（多為45min）觀察是否患兒出現(xiàn)陽性反應。
　　HUT是目前國內外公認的診斷和鑒別診斷暈厥患者的主要方法。國內外對HUT的方法學研究很多，且其為一激發(fā)實驗，有時有一定危險性，所以在1996年美國心臟病協(xié)會制訂了HUT在評價VVS患者的建議；國內在1998年中華心血管病雜志編委會傾斜實驗對策組亦制訂了傾斜實驗用于診斷血管迷走性暈厥患者的建議；2004年歐洲心臟病學會對傾斜試驗草案的建議。其中均對HUT的操作方法、適應證、禁忌證、陽性結果判斷標準作出了詳細的規(guī)定。但以上建議主要指針對成人患者，兒科尚缺乏統(tǒng)一標準。對于進行HUT的適應證，國內外一致認為其明確適應證為：（1）反復暈厥或接近暈厥者。（2）一次暈厥發(fā)作，但從事高危職業(yè)者。此外對于那些在心理上和感情上強烈要求明確診斷者亦是其相對適應證。
 
　　HUT是指讓患兒站立在具有一定傾斜角度（多為60°~70°）的傾斜床上，在一定時間內（多為45min）觀察是否患兒出現(xiàn)陽性反應。HUT一般分兩種：一個是基礎直立傾斜實驗（BHUT）及藥物激發(fā)的直立傾斜試驗。BHUT最具有價值，它能夠提供患兒發(fā)病時的血流動力學變化，能為合理用藥和鑒別診斷提供依據(jù)。試驗要求應在安靜的房間內，光線暗淡，溫度適宜，實驗前應讓患兒平臥20-45分鐘。要準備好急救藥品和心肺復蘇的設備?；純阂笾辽俳?個小時，國內成人要求4個小時，停用血管活性藥物至少5個半衰期以上，要具有同步監(jiān)測心率和血壓的設備。在試驗方法上，關于傾斜角度，國內外一致推薦為60°~70°。試驗時間，國內外均推薦為45分鐘。因為患兒出現(xiàn)暈厥的平均時間為25分鐘，標準差為10分鐘，選擇45分鐘就是平均時間加上兩個標準差的時間，這樣就包括了95%的陽性病人。我們的研究亦支持這一點，我們發(fā)現(xiàn)患兒傾斜誘發(fā)陽性結果的平均時間為24.5分鐘。關于結果的判斷，國內外一致認為當患兒出現(xiàn)以下情況之一者為陽性（1）暈厥；（2）暈厥先兆伴血壓下降或/和心率減慢；（3）暈厥先兆伴竇性停搏、交界性逸搏心律、一過性二度或二度以上房室傳導阻滯及長達3秒的竇性停搏。
 
　　暈厥指突然發(fā)生的短暫的意識喪失伴不能維持自主體位。但在恢復平臥位后意識可在幾秒鐘后自行恢復，5min內完全恢復正常。
 
　　暈厥先兆是指試驗中出現(xiàn)面色蒼白，出汗，胸悶，過度換氣，繼之黑朦，聽力下降，反應遲鈍，但無意識喪失，恢復平臥位后癥狀消失。
 
　　血壓下降標準為收縮壓≤80mmHg（收縮壓下降＞20mmHg）或舒張壓≤50mmHg或平均血壓下降≥25%。如患兒未達到以上標準，但已出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆者仍為陽性。
 
　　心率減慢是指心動過緩：4-6歲，心率〈75次/分；6-8歲，心率〈65次/分；大于8歲，心率〈60次/分。
 
　　根據(jù)患兒在試驗中的反應可分為3種類型：（1）心臟抑制型：以心率下降為特征，呈現(xiàn)心動過緩，收縮壓升高或輕度下降。（2）血管抑制型：血壓下降明顯，伴心率增快或輕度減慢。（3）混合型：血壓和心率均明顯下降。還有文獻報道將臨床上反復發(fā)作暈厥，癥狀酷似阿-斯綜合征，心電圖監(jiān)測示嚴重的竇性停搏（≥5s）的類型稱為惡性VVS，并建議作為VVS的一個特殊類型。VVS患兒各型之間分布各家報道不一致，Alehan等與我們的研究發(fā)現(xiàn)VVS患兒中血管抑制型最多，分別為67%和54%，其次分別為混合型和心臟抑制型。而Pongiglion等、Dinder等和國內曾春雨等報道以混合型最多，分別為69%、41.9%和64.7%，其次分別為血管抑制型和心臟抑制型。
 
　　HUT的基本原理：直立傾斜導致周圍靜脈淤積在腹部和下肢，靜脈回流降低。直立后正常的代償反應是反射性心動過速，周圍血管收縮。然而，VVS患者直立時，初起也是靜脈回心血量減少，心室充盈血量下降，但是引起心室強烈收縮（循環(huán)血中兒茶酚胺濃度升高），造成空排效應，激活心室后下壁機械感受器（或C纖維），傳遞沖動到腦干迷走中樞，擬似血壓升高的交感沖動，觸發(fā)了迷走神經活動加強，反饋性地抑制交感神經。由此引起周圍血管阻力下降、血壓下降和（或）心率減慢，重者發(fā)生意識障礙，暈厥發(fā)作。
 
　　HUT的診斷價值：基礎直立傾斜試驗其特異度很高，可達80%~100%，但其敏感度相對較低，為20%~60%。因此為提高其敏感度，采用藥物激發(fā)的HUT研究是近幾年的研究熱點，目前已有多種藥物用于成年人激發(fā)的傾斜試驗，而在兒童和青少年僅有異丙腎上腺素和硝酸酯類（硝酸甘油、硝酸異山梨酯）藥物激發(fā)試驗的報道。異丙腎上腺素多階段刺激試驗（單劑量單階段異丙腎上腺素刺激試驗少用），其一般做法為當患兒在BHUT中如無陽性表現(xiàn)，將患兒恢復平臥位后，靜滴異丙腎上腺素，開始劑量為0.02-0.04μg/(kg·min)起效后，一般為靜滴5分鐘后異丙腎上腺素在血中達到穩(wěn)定濃度，或心率增快10%時，再次傾斜到原來角度，一般觀察10分鐘或患兒出現(xiàn)癥狀，如果仍為陰性，可增加異丙腎上腺素劑量至0.04-0.06μg/(kg·min)，然后重復以上步驟，如仍為陰性，可將異丙腎上腺素劑量加至0.06-0.08μg/(kg·min)。采用該種刺激試驗用于兒童和青少年的研究已有多篇報道（1991~1999年），但2000年后尚未見報道，而且大劑量異丙腎上腺素易致心律失常和傾斜試驗假陽性。應用舌下含化硝酸甘油激發(fā)的HUT來診斷VVS是近幾年的研究熱點，因硝酸甘油為一血管擴張劑，主要影響靜脈系統(tǒng)的容量血管，所以應用硝酸甘油能增加體位直立后血液在下肢及腹部的淤積，從而激發(fā)VVS的發(fā)作。應用硝酸甘油具有不用建立靜脈通道減少了建立靜脈通道而影響患者的自主神經的穩(wěn)定性及避免了患者在實驗中的反復體位變化的優(yōu)點。Antonio等人研究表明，舌下含化硝酸甘油與應用異丙腎上腺素的激發(fā)試驗相比，其敏感度，特異度無差別，但比其更安全。應用舌下含化硝酸甘油（或硝酸異山梨酯）的激發(fā)試驗的做法為，在患者基礎傾斜實驗無陽性表現(xiàn)時，患者仍維持直立體位，舌下含化硝酸甘油（或硝酸異山梨酯），然后繼續(xù)維持直立體位20分鐘或出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆。Dindar等（2003年）探討了硝酸異山梨酯（ISDN，消心痛）誘發(fā)HUT對VVS的診斷價值。對40例（9~18歲）不明原因暈厥患兒，現(xiàn)行BHUT（傾斜70°，45min）陰性者行舌下含化ISDN（0.1mg/kg）及12例正常健康兒童做對照研究。研究結果示：BHUT對VVS診斷的陽性率為19.3%(6/31)。對照組為0；ISDNHUT對VVS的診斷陽性率為80.7%(25/31)，對照組8.3%(1/12)。ISDNHUT診斷VVS的敏感性為62.5%，特異性為91.6%。張清友等（2004年，北京大學第一醫(yī)院兒科）對25例不明原因暈厥患兒及10例正常健康兒童（對照組），先行BHUT（傾斜60°，45min），陰性者再行舌下含化硝酸甘油HUT（SNHUT）（4~6μg/kg，最大量≤300μg）。研究結果示：BHUT陽性率為48%（12/25），對照組為0；SNHUT在暈厥組陽性率為80%，對照組為20%（2/10）。SNHUT診斷的敏感性和特異性均為80%。
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