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危重癥患兒與體位

2017-08-04 來源：中國小兒急救醫(yī)學(xué)  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：重癥監(jiān)護(hù)病房常見體位包括：坐位、半坐位、臥位、半臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、俯臥位、頭低腳高位、反特倫德倫伯格臥位、持續(xù)側(cè)向旋轉(zhuǎn)體位，以下簡要介紹各種體位在重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用。
　　體位治療在兒科重癥監(jiān)護(hù)病房有重要作用，既能緩解局部皮膚壓迫、肌肉關(guān)節(jié)攣縮，又能使體液重新分配，甚至變換體位在一些特殊的疾病和治療方式中起到至關(guān)重要的作用。重癥監(jiān)護(hù)病房常見體位包括：坐位、半坐位、臥位、半臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、俯臥位、頭低腳高位、反特倫德倫伯格臥位、持續(xù)側(cè)向旋轉(zhuǎn)體位，以下簡要介紹各種體位在重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用。
 
　　變換體位在疾病的治療過程中有重要作用，既能緩解局部皮膚壓迫、肌肉關(guān)節(jié)攣縮，又能使體液重新分配，甚至變換體位在一些特殊的疾病和治療方式中起到至關(guān)重要的作用。新生兒及兒童重癥患者是一組特殊的群體，國內(nèi)的兒科重癥病房一般是無陪病房，收住重癥病房的患兒缺少父母愛撫和被動活動，甚至年幼兒出于安全及救治的需要往往需要束縛在床上，缺乏一定量的活動勢必會給疾病的轉(zhuǎn)歸帶來負(fù)面影響。尤其是呼吸系統(tǒng)疾病，呼吸系統(tǒng)為管腔結(jié)構(gòu)，而且肺形態(tài)、重量的不均一性，體位治療在呼吸系統(tǒng)疾病中更為重要。
 
　　重癥監(jiān)護(hù)病房常見體位包括：坐位、半坐位、臥位、半臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、俯臥位、頭低腳高位、反特倫德倫伯格臥位、持續(xù)側(cè)向旋轉(zhuǎn)體位，以下簡要介紹各種體位在重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用。
 
　　1平臥位、坐位、半坐位、半臥位、反特倫德倫伯格臥位、頭低腳高位
 
　　以上這些體位中除平臥位外，其他體位共同的特點是軀干胸廓部分上傾，具體姿態(tài)如圖1所示。平臥位和臥位是最接近生理睡眠時的體位，舒適度好，容易監(jiān)護(hù)及各種操作，是重癥監(jiān)護(hù)病房最常用的體位。平臥位較立位回心血量增加，導(dǎo)致心輸出量、肺血流、動脈壓相應(yīng)增高。膈肌解除重力作用上移，肺部功能殘氣量減少，部分肺毛細(xì)支氣管閉塞、肺泡塌陷，從而抑制氣體交換。尤其對于肥胖患者平臥位時可誘發(fā)急性心力衰竭、氣體交換紊亂甚至呼吸停止[1]。
 
　　圖1坐位、半坐位、半臥位和反特倫德倫伯格臥位姿勢圖
 
　　坐位、半坐位、半臥位、反特倫德倫伯格臥位等體位由于胸廓上傾，可避免胃食管反流物入氣管，降低顱內(nèi)壓，體位趨于生理位使血流動力學(xué)和膈肌更接近于生理狀態(tài)。機(jī)械通氣患者如果沒有禁忌證，使軀干上傾保持半臥位或半坐位來預(yù)防胃食管反流，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。研究認(rèn)為上傾45°，可有效防范呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[2]。但由于兒科依從性差的特點，傾斜45°難度大，最好30°以上為佳。對于非肺部疾病的患者進(jìn)行機(jī)械通氣時，如腹部手術(shù)、中樞性呼吸衰竭，以及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者，傾斜20～45°在預(yù)防胃食管反流的同時，有研究認(rèn)為可改善通氣促進(jìn)氧合[3]。對于肥胖患者機(jī)械通氣時，應(yīng)避免平臥位，當(dāng)BMI>35kg/m2時也最好上傾20～45°[4]。
 
　　由于顱內(nèi)血液和腦脊液重力原因，頭高位可使顱內(nèi)壓下降，一般認(rèn)為對于顱內(nèi)壓正常或存在顱內(nèi)高壓的患者可采用頭高位[5]。但另一方面，頭高位使顱內(nèi)灌注壓下降，懷疑存在顱內(nèi)灌注不足的患者避免采取頭高體位。
 
　　對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，軀干上傾位會進(jìn)一步減少靜脈回流心臟，導(dǎo)致心輸出量、血壓和組織供氧不足。研究認(rèn)為，容量不足患者上傾30°以上會使平均動脈壓和中心靜脈血氧飽和度下降，上傾45°以上，往往需要血管活性藥干預(yù)[6]。ARDS患者半坐位時較多的靜脈血液淤積在下肢，回心血量減少，但如果有效循環(huán)容量正常，則一般不影響右心功能[7]。另外，上傾位45°以上，會使腹內(nèi)壓升高15mmHg(1mmHg＝0.133kPa)以上[8]，骶尾部皮膚受到壓迫容易出現(xiàn)皮膚損害。
 
　　頭低腳高位是一種不常用的特殊體位，下肢回流血液顯著增多，右心負(fù)荷加重。腹內(nèi)臟器及膈肌上移，胸腔容量減少，肺臟功能殘氣量減少。此種體位常用于外科手術(shù)患者，一般來說平臥位和頭低腳高位不適合長期采用，在重癥監(jiān)護(hù)病房少數(shù)情況如心肺復(fù)蘇后早期或頸內(nèi)靜脈置管時會用到[9]。
 
　　2俯臥位
 
　　目前對俯臥位的研究甚多，尤其是俯臥位對ARDS患者影響方面的研究。一般認(rèn)為，俯臥位容易使血流動力學(xué)紊亂，降低血壓及減少心輸出量。所以，以往俯臥位的前提是穩(wěn)定的循環(huán)、出入量平衡以及沒有血管活性藥的維持。但有證據(jù)認(rèn)為，俯臥位較仰臥位更能使血流動力學(xué)趨向于穩(wěn)態(tài)，增加心輸出量，提高平均動脈壓，減少心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥[10]。
 
　　雖然沒有直接的數(shù)據(jù)來說明，存在腹部疾病時俯臥位對腹部臟器的負(fù)面影響，但常規(guī)認(rèn)為，俯臥位會增加腹內(nèi)壓，降低內(nèi)臟灌注，如繼續(xù)俯臥位可能使疾病惡化。有研究者對氧合障礙患者進(jìn)行研究時發(fā)現(xiàn)，肥胖患者尤其腹部脂肪厚的患者，較腹部脂肪少的患者需要更長的俯臥位時間才能達(dá)到相同的氧合效果[11]。因此，存在腹部問題的患者，如肝、腎功能異常及異常肥胖的患者，如果進(jìn)行俯臥位通氣，要嚴(yán)密監(jiān)測腹部臟器灌注情況。
 
　　通過對健康人非創(chuàng)傷性研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)反復(fù)旋轉(zhuǎn)頭部可使大腦中動脈血流減少近10%[12]。雖然俯臥位可改善通氣，增加腦部供氧，但俯臥位在不改變血流動力學(xué)的基礎(chǔ)上，可增加創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性顱腦疾病的顱內(nèi)壓力[13]。俯臥位也可增加眼內(nèi)壓約12～18mmHg[14]。所以對單純顱腦疾病一般不通過改變體位來促進(jìn)腦供氧。而且，在呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)行俯臥位治療時，也應(yīng)該充分考慮到體位對顱內(nèi)壓力的影響。
 
　　3持續(xù)側(cè)向旋轉(zhuǎn)體位
 
　　持續(xù)側(cè)向旋轉(zhuǎn)體位療法(continuouslateralrotationtherapy，CLRT)，是指利用可旋轉(zhuǎn)床，沿患者軀干長軸旋轉(zhuǎn)軀體至左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、仰臥位，其中側(cè)臥位時與平臥位最大角度可達(dá)62°，使得兩側(cè)的肺一側(cè)在上一側(cè)在下，從而促進(jìn)肺部分泌物的移動和清除。CLRT的目的就是頻繁改變體位來避免或減輕肺部疾病的并發(fā)癥，如氣道分泌物阻塞、墜積性肺炎以及局部皮膚的壓迫潰瘍。緩解肺泡塌陷、減輕肺部炎癥反應(yīng)、改善機(jī)械通氣患者氣體交換、增加氧合，以避免院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和肺損傷，從而改善疾病轉(zhuǎn)歸及提高重癥患者生存率。
 
　　有研究結(jié)果提示，早期對機(jī)械通氣患者進(jìn)行CLRT可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，縮短留院時間[15，16]。在并發(fā)癥方面，CLRT較俯臥位少而且輕，目前還沒有觀察到應(yīng)用CLRT時引起血流動力學(xué)、骨關(guān)節(jié)肌肉、腹部臟器灌注等嚴(yán)重的并發(fā)癥，但頻繁改變體位帶來的劇烈咳嗽、約束帶會給患者帶來緊束的不適感。一般來說，ARDS患者不能耐受俯臥位通氣時可嘗試CLRT，但PaO2/FiO2<150mmHg時不建議采取CLRT。
 
　　4機(jī)械通氣與體位
 
　　機(jī)械通氣是治療呼吸系統(tǒng)疾病有效手段之一，為了患者的舒適度和護(hù)理方便，常采取仰臥位或半臥位。但新近很多研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位時可改變呼吸力學(xué)、降低胸腔內(nèi)壓、避免肺臟過度充氣，從而減少由于過度牽扯導(dǎo)致的肺損傷。俯臥位時使肺臟尤其是病變肺臟氣體分布更加均勻，改善氣體交換，優(yōu)化通氣血流比。另外，由俯臥位恢復(fù)到仰臥位時，比原先的仰臥位和俯臥位更增加了呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性。
 
　　2013年Cochrane公布了一項系統(tǒng)評價，對不同體位機(jī)械通氣的新生兒氧合指數(shù)、通氣功能等指標(biāo)進(jìn)行分析。其中體位變換比較包括：俯臥位對仰臥位，俯臥位對右側(cè)臥位，右側(cè)臥位對仰臥位，左側(cè)臥位對仰臥位，變換的側(cè)臥位對仰臥位，右側(cè)臥位對左側(cè)臥位，非病變肺貼床位對非病變肺離床位。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，俯臥位在氧合指數(shù)和血氧飽和度較仰臥位有所改善，但其他體位間比較無差異[17]。而且各種體位比較在病死率、留院時間、分鐘通氣量、氣道峰壓、平均氣道壓以及不良事件等方面均未見有顯著差異[17]。
 
　　一些針對機(jī)械通氣的動物實驗發(fā)現(xiàn)，俯臥時較仰臥位更能減緩或減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷[18]，同樣的發(fā)現(xiàn)在急性肺損傷患者中也被證實[19]。但目前還沒有數(shù)據(jù)支持機(jī)械通氣中俯臥位可以促進(jìn)支氣管肺泡分泌物的引流。
 
　　體位改變與機(jī)械通氣的相互影響以及協(xié)同作用。當(dāng)仰臥位轉(zhuǎn)換為俯臥位時，由于受到背部肌肉、脊柱的擠壓，較仰臥位需要更高的驅(qū)動壓才能滿足所需潮氣量。而且改變生理體位，患者舒適程度差，出現(xiàn)較強(qiáng)的自主呼吸，在沒有完全鎮(zhèn)靜肌松時，成人患者常采用雙水平正壓通氣或氣道壓力釋放通氣模式，來代替控制模式[20]，但兒科缺乏這方面的資料。
 
　　一般認(rèn)為俯臥位時可改善氣體交換、增加氧合，從而可降低呼吸機(jī)參數(shù)，比如常下調(diào)潮氣量、吸入氧濃度及氣道平臺壓和峰壓，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生。另外，俯臥位改善腦部供氧的同時，可以通過機(jī)械通氣調(diào)節(jié)PaCO2，從而影響腦血管、腦血流及顱內(nèi)壓力。以往認(rèn)為不完全俯臥位，即從仰臥位翻轉(zhuǎn)135～180°，可能會有更少的不良反應(yīng)，而且給護(hù)理帶來方便。但目前的研究來看，不完全俯臥位與完全性俯臥位即從仰臥位翻轉(zhuǎn)180°，在改善氧合和不良事件方面并未見差異[21]。
 
　　5總結(jié)
 
　　總之，無論采取哪種體位，目的只是促使疾病向好的方面轉(zhuǎn)歸，盡量避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生。但無論采取哪種體位往往都是被動行為，所以在重癥監(jiān)護(hù)病房更提倡早期活動。早期活動常指收住重癥監(jiān)護(hù)室后72h內(nèi)開始活動，包括被動活動、輔助活動和主動活動。早期活動有利于關(guān)節(jié)、肌肉、皮膚、內(nèi)臟及血液循環(huán)穩(wěn)定，對組織灌注、疾病恢復(fù)及轉(zhuǎn)歸有重要意義。有研究證實重癥監(jiān)護(hù)病房患者，早期活動對預(yù)后有積極影響，但有活動性出血、顱內(nèi)高壓或腦灌注不足等問題需慎重早期活動[22]。
 
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