兒童重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)缺點(diǎn)

2017-07-03 來源：醫(yī)脈通兒科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：嚴(yán)重者發(fā)生缺氧中毒性腸麻痹時(shí)，表現(xiàn)為頻繁嘔吐、嚴(yán)重腹脹、呼吸困難加重，聽診腸鳴音消失。重癥患兒還可以嘔吐咖啡樣物，大便潛血陽性或柏油樣便。

　　肺炎為嬰幼兒期重要的常見病，是導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的主要原因，嚴(yán)重威脅兒童的身體健康，引起了各國專家的高度重視。2009年世界衛(wèi)生組織(WHO)100多個(gè)成員商議，將每年的11月12日確定為“兒童肺炎日”，目的是為了提高對兒童肺炎的認(rèn)識，加強(qiáng)對肺炎患兒的保護(hù)、預(yù)防和治療，從而降低肺炎患兒的病死率。WHO要求：與2000年比較，2015年兒童肺炎發(fā)病率降低65%，兒童重癥肺炎發(fā)生率降低25%。通過幾年努力，成績斐然。全球范圍內(nèi)，因肺炎病死的兒童，從2004年的204.4萬減少到2015年的90.0萬。盡管我國也制定了兒童重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)，但是，各地區(qū)使用兒童重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)并未得到統(tǒng)一，我國兒童肺炎病死率仍居高不下?，F(xiàn)主要介紹兒童重癥肺炎的不同診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　1我國兒童重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　目前，我國兒童重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。

　　1.1《兒科學(xué)》8版兒童重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　重癥肺炎是指由于嚴(yán)重的缺氧及毒血癥，除有呼吸衰竭外，可發(fā)生心血管、神經(jīng)和消化等系統(tǒng)功能障礙。

　　(1)心血管系統(tǒng)：

　　可發(fā)生心肌炎、心包炎等，有先天性心臟病者易發(fā)生心力衰竭。肺炎合并心力衰竭可有以下表現(xiàn)：①安靜狀態(tài)下呼吸突然加快>60次/min。②安靜狀態(tài)下心率突然>180次/min。③突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指(趾)甲微血管再充盈時(shí)間延長。以上3項(xiàng)不能用發(fā)熱、肺炎本身和其他合并癥解釋。④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。⑤肝臟迅速增大。⑥尿少或無尿，雙眼瞼或雙下肢水腫。亦有學(xué)者認(rèn)為上述癥狀為肺炎本身的表現(xiàn)。

　　(2)神經(jīng)系統(tǒng)：

　　在確定肺炎后出現(xiàn)下列癥狀和體征，可考慮為缺氧中毒性腦?。孩贌┰?、嗜睡、眼球上竄、凝視；②球結(jié)膜水腫、前囟隆起；③昏睡、昏迷、驚厥；④瞳孔改變，對光反射遲鈍或消失；⑤呼吸節(jié)律不整，呼吸心跳解離(有心跳，無呼吸)；⑥有腦膜刺激征，腦脊液檢查除壓力增高外，其他均正常。在肺炎的基礎(chǔ)上，除外高熱驚厥、低血糖、低血鈣劑及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(腦炎、腦膜炎)，如有①、②項(xiàng)則提示腦水腫，伴其他一項(xiàng)以上者可確診。

　　(3)消化系統(tǒng)：

　　嚴(yán)重者發(fā)生缺氧中毒性腸麻痹時(shí)，表現(xiàn)為頻繁嘔吐、嚴(yán)重腹脹、呼吸困難加重，聽診腸鳴音消失。重癥患兒還可以嘔吐咖啡樣物，大便潛血陽性或柏油樣便。

　　(4)血管升壓素(ADH)異常分泌綜合征：

　?、傺c≤130mmol/L，血滲透壓<275mmol/L；②腎臟排鈉增加，尿鈉≥20mmol/L；③臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常；④尿滲透摩爾濃度高于血滲透摩爾濃度；⑤腎功能正常；⑥腎上腺皮質(zhì)功能正常；⑦ADH升高。若ADH不升高，則可能為稀釋性低鈉血癥。

　　(5)彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)：

　　可表現(xiàn)為血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血。

　　該重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在以下問題：①重癥肺炎是相對輕癥肺炎而言，但是該診斷標(biāo)準(zhǔn)并未明確輕癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，缺乏重癥肺炎的參考基線；②主要強(qiáng)調(diào)重癥肺炎呼吸系統(tǒng)以外的臨床表現(xiàn)，忽略了重癥肺炎呼吸系統(tǒng)的臨床特點(diǎn)；③強(qiáng)調(diào)了重癥肺炎的嚴(yán)重性，忽略了不同地區(qū)醫(yī)療救治條件的差異，不利于基層醫(yī)院對重癥肺炎患兒的早期干預(yù)；④忽略了不同地區(qū)醫(yī)師對兒科重癥肺炎認(rèn)識的差異，如社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)師對肺炎合并ADH異常分泌綜合征、DIC等重癥缺乏認(rèn)識。因此，該診斷標(biāo)準(zhǔn)不適宜在我國推廣使用。

　　1.2兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南關(guān)于重度肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　2006年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組參考英國胸科學(xué)會觀點(diǎn)，結(jié)合我國實(shí)際情況，擬定重度社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)的標(biāo)準(zhǔn)(表1)。

　　該重度CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)明確了不同年齡段輕度和重度肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是，存在以下問題：(1)主要強(qiáng)調(diào)重度肺炎患兒呼吸系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，而對呼吸系統(tǒng)以外的臨床表現(xiàn)只涉及腋溫、拒食和脫水征，未全面反映重度肺炎的臨床特點(diǎn)；(2)忽略了不同地區(qū)醫(yī)療救治條件差異，可能導(dǎo)致部分患兒得不到合理治療；(3)忽略了不同地區(qū)兒科醫(yī)師對重癥肺炎認(rèn)識差異；(4)“重度肺炎”與兒科學(xué)教材“重癥肺炎”容易混淆，不利于臨床應(yīng)用，建議其表述與兒科學(xué)教材統(tǒng)一。實(shí)際上，我國成人CAP指南中應(yīng)用的是“重癥肺炎”，而不是“重度肺炎”。國外相關(guān)文獻(xiàn)表述也是統(tǒng)一使用“severepneumonia”。

　　2013年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組對兒童CAP再次進(jìn)行了修訂。推薦對于醫(yī)療條件差的地區(qū)采用WHO重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，即2月齡～5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥，為重度肺炎。對于住院患兒或條件較好的地區(qū)，CAP嚴(yán)重度評估還應(yīng)依據(jù)肺部病變范圍、有無低氧血癥以及有無肺內(nèi)外并發(fā)癥表現(xiàn)等判斷(表2)。

　　該重度CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)存在以下優(yōu)點(diǎn)：

　　(1)明確了不同年齡期輕度和重度肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

　　(2)闡明了重度肺炎呼吸系統(tǒng)及其他系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，較全面反映重度肺炎的臨床特點(diǎn)；

　　(3)使用了一些量化指標(biāo)，如呼吸頻率、肺浸潤范圍等，臨床可操作性增強(qiáng)；

　　(4)考慮了不同地區(qū)醫(yī)療救治條件的差異，推薦對于醫(yī)療條件差的地區(qū)采用WHO重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)，而對于住院患兒或條件較好的地區(qū)，肺炎嚴(yán)重度評估還應(yīng)依據(jù)肺部病變范圍、有無低氧血癥以及有無肺內(nèi)外并發(fā)癥表現(xiàn)等進(jìn)行綜合判斷；

　　(5)考慮不同地區(qū)的兒科醫(yī)師對重癥肺炎認(rèn)識的差異(如未涉及ADH異常分泌綜合征、ADH、DIC)，有利于社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)師對兒童重度肺炎的早期識別和干預(yù)。因此，該診斷標(biāo)準(zhǔn)比較適宜在我國推廣使用。

　　但是，仍然建議：

　　(1)結(jié)合年齡、高危因素、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)等指標(biāo)建立兒童肺炎嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)。

　　(2)結(jié)合我國的具體情況，進(jìn)一步細(xì)化兒童重癥肺炎的分級診斷標(biāo)準(zhǔn)，如根據(jù)不同等級醫(yī)院制定不同兒童重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。

　　(3)將“重度肺炎”與兒科學(xué)教材“重癥肺炎”的表述進(jìn)行統(tǒng)一。

　　2WHO關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　2006年WHO分析了全球5歲以下兒童死亡的構(gòu)成比，結(jié)果顯示：兒童肺炎是導(dǎo)致兒童死亡的第一原因，占兒童死亡的19%；其中，因肺炎死亡的兒童90.9%來自于發(fā)展中國家。為了降低兒童肺炎的病死率，WHO制定了實(shí)用于發(fā)展中國家的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸增快，并出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或肺部聞及喘鳴，應(yīng)考慮為重癥肺炎(表3)。

　　由于該兒童重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)在發(fā)展中國家推廣使用，全球兒童重癥肺炎患兒的死亡人數(shù)從2004年的204.4萬減少到2015年的90.0萬。但仍存在以下問題：(1)未全面反映重度肺炎的臨床特點(diǎn)；(2)可能導(dǎo)致過度治療和醫(yī)療資源浪費(fèi)等問題；(3)適用地區(qū)存在局限性。

　　3英國胸科學(xué)會關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　2011年英國胸科協(xié)會兒童CAP指南組修訂了2002年兒童CAP治療指南。重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表4。

　　該診斷標(biāo)準(zhǔn)明確了不同年齡期輕度和重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是，主要強(qiáng)調(diào)的是重癥肺炎呼吸系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，未能全面反映其臨床特點(diǎn)；同時(shí)，忽略重癥肺炎患兒開始治療的醫(yī)院救治條件差異，因此，該診斷標(biāo)準(zhǔn)只能參考，不適合在我國推廣使用。

　　4美國兒童感染病協(xié)會關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　2011年美國兒童感染病協(xié)會和美國感染病協(xié)會共同制定了2011年美國兒童CAP疾病嚴(yán)重程度的評估標(biāo)準(zhǔn)(表5)。

　　該診斷標(biāo)準(zhǔn)存在以下優(yōu)點(diǎn)：

　　(1)闡明了重度肺炎呼吸系統(tǒng)及其他系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，是目前最全面反映重度肺炎臨床特點(diǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

　　(2)使用了大量的量化指標(biāo)，如呼吸頻率、肺浸潤范圍、兒童早期預(yù)警評分、動脈血氧分壓[pa(O2)]/吸入氧體積分?jǐn)?shù)(FiO2)等，臨床可操作性增強(qiáng)；

　　(3)考慮了肺炎患兒開始治療時(shí)護(hù)理單元的救治條件；

　　(4)采用主要指標(biāo)和次要指標(biāo)相結(jié)合進(jìn)行評估，既比較全面反映疾病病情的動態(tài)變化，又克服了診斷標(biāo)準(zhǔn)使用時(shí)的地區(qū)局限性。因此，對我國今后兒童重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)制定具有很好的參考價(jià)值。

　　5小結(jié)

　　兒童重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)主要體現(xiàn)病情的嚴(yán)重程度、開始救治醫(yī)院的醫(yī)療條件和醫(yī)生對疾病的認(rèn)識程度；但是，目前多數(shù)兒童重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)并未能充分考慮或平衡上述內(nèi)容，因此，目前兒童重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，不同地區(qū)采用不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從而導(dǎo)致不同醫(yī)院兒童重癥肺炎的臨床研究缺乏可比性，臨床研究成果對今后我國制定相應(yīng)的對策指導(dǎo)性較弱。雖然2013年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組對重度CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，相對比較完善；但是，仍然缺乏兒童重癥肺炎的病情嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)和分層治療的診斷標(biāo)準(zhǔn)。另外，2011年美國兒童感染病協(xié)會和美國感染病協(xié)會共同制定的兒童CAP疾病嚴(yán)重程度的評估標(biāo)準(zhǔn)相對比較合理，值得借鑒。