髖關節(jié)發(fā)育不良的早期篩查？

　　髖關節(jié)發(fā)育不良（developmentaldysplasiaofthehips，DDH）是指一系列髖臼和股骨近端畸形以及頭臼相互關系異常的疾病，包括髖臼發(fā)育不良、髖關節(jié)半脫位和髖關節(jié)完全脫位三種形式，是兒童最常見的四肢畸形之一，發(fā)生率在0.91‰～3.8‰，其預后與疾病診斷及治療時間有很大的關系。2011年挪威學者報告40歲以下接受全髖關節(jié)置換術(shù)的年輕患者，有1/4源于DDH的延誤診治。歐洲開展早期篩查后的研究結(jié)果顯示，早期篩查不僅使初始治療時間提早、治療周期縮短，而且明顯降低了需要手術(shù)復位的概率和股骨頭壞死的發(fā)生率。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，可以通過非手術(shù)療法，取得滿意的療效，同時積極干預治療可能避免遠期殘余的髖臼發(fā)育不良。在我國，天津市2009年1月始在國內(nèi)率先開展了DDH的早期篩查工作。

　　一、診斷方法

　　既往DDH早期篩查主要依賴臨床檢查。對髖關節(jié)脫位及不穩(wěn)定（半脫位）能做出較準確的診斷，但對髖臼發(fā)育不良的診斷欠佳，且受檢查者的臨床經(jīng)驗影響大，假陰性率高。在新生兒和嬰兒早期，髖臼和股骨頭均為軟骨成分，骨盆正位X線片適用于出生后4～6個月股骨頭骨化核顯影之后的DDH診斷，且存在放射線暴露問題，不適用于人群的廣泛篩查。1980年，奧地利的Graf利用超聲波能穿透關節(jié)軟骨且無放射性損害的特性，首次將B超用于DDH的早期診斷，建立了量化的分型體系，使DDH的早期診斷由8個月提前至新生兒期。Graf的方法為髖關節(jié)冠狀面的靜態(tài)B超檢查，能夠判斷髖臼病理形態(tài)及頭臼關系。1984年，美國的Harcke提出實時動態(tài)B超檢查方法，不僅能判斷頭臼病理形態(tài)和相互關系，而且可以評估髖關節(jié)的穩(wěn)定性。目前，B超已成為公認的、最重要的DDH早期影像診斷手段。

　　二、初篩年齡

　　新生兒期B超發(fā)現(xiàn)的髖關節(jié)異常多為生理性的發(fā)育不成熟，隨生長會逐漸成為正常穩(wěn)定的髖關節(jié)。Bialik等對出生后3天內(nèi)的新生兒進行B超檢查，11.1%為異常，其中90.4%在第4、6周時復查B超時轉(zhuǎn)為正常。

　　目前，國外普遍認為DDH早期篩查的最佳時機為出生后4～6周，以避免由于“假陽性”而致過度治療以及由此導致的股骨頭壞死。

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　　三、篩查模式

　　國外DDH篩查主要采用兩種模式：（1）歐洲大部分國家采用針對所有新生兒的廣泛超聲篩查；（2）美國、加拿大等國家采用有選擇性地對某些特定人群進行篩查。后者是指僅對臨床查體陽性（不穩(wěn)定或脫位）及存在危險因素（女孩、第一胎、臀位、有家族史或合并有斜頸、足部畸形）的對象進行超聲檢查。選擇性篩查可能導致髖臼發(fā)育不良病例的漏篩或延遲診斷，最新報道漏篩率高達85.3%，而延遲診斷病例帶來更高的手術(shù)治療花費。

　　國內(nèi)天津市采用的是對所有6周齡小嬰兒的廣泛篩查模式，區(qū)縣婦幼機構(gòu)先進行初篩，陽性或疑似者進行復篩，若仍為異常者則轉(zhuǎn)診小兒骨科進行確診并予以治療，建立了“髖篩網(wǎng)絡信息管理系統(tǒng)”和規(guī)范的篩查實施流程。實踐證明，這種初篩-復篩-確診的模式，對及時正確的治療、避免漏篩有積極意義。

　　四、早期治療

　　Pavlik吊帶是治療0～6個月DDH首選、有效的方法。Pavlik吊帶治療髖臼發(fā)育不良或半脫位的成功率為94%～99%，治療全脫位（Graf超聲Ⅲ、Ⅳ型）的成功率為70%～80%，股骨頭壞死發(fā)生率為0～30%。天津醫(yī)院小兒骨科應用Pavlik吊帶早期治療163例195髖完全脫位DDH（Graf超聲Ⅲ、Ⅳ型）的成功率為73.9%，股骨頭壞死發(fā)生率為2.8%。吊帶復位的成功率與患兒的性別、單雙側(cè)、初始治療年齡無明顯相關，但對Graf超聲Ⅳ型、B超和臨床檢查為難復性脫位（Ortolani陰性）的成功率僅為12.5%。