同行對(duì)扁桃體切除的并發(fā)癥比較清楚，省略切除扁桃體可能發(fā)生的并發(fā)癥相關(guān)描述.

　　（一）麻醉并發(fā)癥

　　1.局麻并發(fā)癥

　?。?）優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、反應(yīng)小、術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少、相對(duì)安全、術(shù)后恢復(fù)快。有文獻(xiàn)報(bào)道500余例局麻UPPP手術(shù)，無(wú)呼吸受阻發(fā)生。而且均未行氣管切開(kāi)術(shù)，認(rèn)為氣管切開(kāi)術(shù)增加患者痛苦，也可能增加氣管切開(kāi)術(shù)后的并發(fā)癥。

　?。?）缺點(diǎn)局麻下手術(shù)患者十分痛苦，手術(shù)顯露較差，加上咽部反射活躍，常給手術(shù)操作增加困難。局麻下手術(shù)并不能保證安全，局麻下UPPP113例，術(shù)中發(fā)生呼吸困難24例，占21.2%，其中4例需緊急氣管插管，2例死亡。報(bào)道局麻下UPPP手術(shù)100例，19例出現(xiàn)不同程度的缺氧情況。局麻并發(fā)癥，最常見(jiàn)的是原發(fā)性出血和鼻咽返流。另有下頜關(guān)節(jié)脫位、傷口裂開(kāi)、皮下氣腫等。

　　局麻手術(shù)雖然減少了全麻的麻醉并發(fā)癥，但不能完全杜絕局麻的并發(fā)癥以及腭咽成形術(shù)的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。

　　原因；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者對(duì)各種鎮(zhèn)靜藥，特別是麻醉性鎮(zhèn)痛藥異常敏感，偶爾常規(guī)術(shù)前藥劑量就可能抑制呼吸。患者本身就有呼吸道阻塞的情況，手術(shù)操作完全在咽腔進(jìn)行，會(huì)加重呼吸道梗阻的發(fā)生。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者多伴發(fā)其他疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，手術(shù)刺激可能加重癥狀，或誘發(fā)癥狀的急性發(fā)作。

　　預(yù)防：嚴(yán)格選擇病例，對(duì)年齡小，體質(zhì)較好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的輕、中度患者采用局麻手術(shù)。針對(duì)下列情況應(yīng)特別注意呼吸困難等并發(fā)癥的發(fā)生：術(shù)前睡眠有嚴(yán)重的憋氣現(xiàn)象，即憋氣時(shí)伴有肢體躁動(dòng)，甚至有憋醒現(xiàn)象。肥胖，超體重在30%以上。老年人，高血壓者。咽腔明顯狹小。呼吸監(jiān)測(cè)一夜總暫停次數(shù)＞300次。術(shù)前睡眠時(shí)血氧飽和度＜60%。

　　引發(fā)術(shù)中術(shù)后呼吸道梗阻的主要原因是咽腔明顯狹小和術(shù)前睡眠時(shí)血氧飽和度＜60%。應(yīng)密切觀察，嚴(yán)防術(shù)中呼吸道梗阻的發(fā)生。

　　術(shù)中高流量吸氧；

　　持續(xù)心電、血氧、脈搏和血壓監(jiān)測(cè)；

　　術(shù)前不用鎮(zhèn)靜藥物；

　　局麻藥中不加腎上腺素，以防血壓增高；

　　術(shù)中隨時(shí)做好緊急氣管插管準(zhǔn)備。

　　2.全麻并發(fā)癥

　　優(yōu)點(diǎn)

　　麻醉插管是患者可耐受已狹窄的呼吸通道，不加重呼吸困難，患者痛苦小。麻醉師全程監(jiān)護(hù)，保證了呼吸循環(huán)的穩(wěn)定和安全。術(shù)中有心電監(jiān)護(hù)，能較好地控制高血壓，改善心臟情況，減少術(shù)中出血。視野暴露清晰，患者處于安靜狀態(tài)，有利術(shù)者操作；術(shù)者可根據(jù)術(shù)前制度的手術(shù)方案從容進(jìn)行手術(shù)，切除范圍準(zhǔn)確，縫合止血徹底。

　　對(duì)年齡大、病情較重、手術(shù)切除范圍大、口腔窄深的患者應(yīng)采用全麻手術(shù)。

　　缺點(diǎn)和并發(fā)癥：靜脈復(fù)合氣管插管全麻，雖然有上述優(yōu)點(diǎn)，但同樣會(huì)有術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

　　插管困難：患者大部分屬于肥胖體型，具有頸項(xiàng)短粗、咽腔雍塞、舌根肥厚、會(huì)厭向后等特點(diǎn)，麻醉插管時(shí)常常出現(xiàn)插管困難等問(wèn)題。有報(bào)道術(shù)前計(jì)劃用靜脈快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管的患者，11例出現(xiàn)插管困難，其中6例經(jīng)反復(fù)試插管后成功，另外5例改用清醒表麻下盲探插管成功；18例計(jì)劃表麻下清醒插管的患者，5插管困難，經(jīng)纖維喉鏡引導(dǎo)或光仗輔助插管成功。有報(bào)道，33例快速誘導(dǎo)插管中6例插管困難，其中3例經(jīng)反復(fù)試插后成功，另3例則待清醒后試插后成功；9例清醒插管者有3例插管困難，其中1例經(jīng)纖維喉鏡引導(dǎo)成功，2例在光仗輔助下插管成功。

　　麻醉師術(shù)前訪視患者時(shí)，要對(duì)插管難易程度作出評(píng)估。一般情況下，對(duì)坐位張口直視下看不到懸雍垂、尤其看不到軟腭者，最好選擇清醒鎮(zhèn)靜表麻下插管的方法，仍困難者，應(yīng)考慮使用輔助器材。為保證手術(shù)安全，對(duì)于插管困難的患者，采用纖維喉鏡引導(dǎo)醉插管較為安全。

　　術(shù)中麻醉插管受壓和插管脫落：手術(shù)中因手術(shù)操作范圍集中在咽喉部位，而且開(kāi)口器以及手術(shù)器械均可能對(duì)麻醉插管長(zhǎng)生壓迫，手術(shù)器械的刮帶和為更好地暴露術(shù)野，常需要挪動(dòng)麻醉插管，這些動(dòng)作也能將麻醉插管帶出喉腔，造成麻醉中的緊急情況，因此手術(shù)中麻醉師和手術(shù)醫(yī)師都應(yīng)密切注意麻醉插管的情況，為防止脫落和受壓情況發(fā)生。有報(bào)道54例插管全麻腭咽成形術(shù)，術(shù)中因開(kāi)口器固定不當(dāng)或不牢使氣管導(dǎo)管受壓或扭折6例8次，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)，處理后不影響手術(shù)進(jìn)程；導(dǎo)管脫落4例，其中1例需重新插管，對(duì)手術(shù)進(jìn)程有一定影響，另3例系術(shù)畢撒開(kāi)口器時(shí)帶出，經(jīng)面罩給氧至完全蘇醒。

　　術(shù)后燥動(dòng)：全麻腭咽成形術(shù)手術(shù)后，患者可能出現(xiàn)劇烈燥動(dòng)對(duì)患者是極為有害的，它不但可引起意外傷害，而且影響手術(shù)效果和引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，如縫線斷裂、傷口出血，心動(dòng)過(guò)速和因高血壓而致心腦血管意外，若處理不當(dāng)，可危及生命阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者大多較為肥胖，四肢力量較大，手術(shù)后躁動(dòng)不容易制止，也更容易引發(fā)不良反應(yīng)。常伴發(fā)高血壓和心腦血管疾病等，躁動(dòng)更易引發(fā)或加重這些疾病，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因此，應(yīng)重視手術(shù)后躁動(dòng)處理，避免不必要的意外發(fā)生。

　　躁動(dòng)定義為患者在清醒或不清醒狀態(tài)下不自主的運(yùn)動(dòng)。分為輕度，吸痰等刺激時(shí)才有躁動(dòng)；中度，無(wú)吸痰刺激時(shí)也有掙扎，但程度不劇烈，不需要醫(yī)護(hù)人員，劇烈掙扎，需多人按住。

　　躁動(dòng)的原因：多見(jiàn)于青壯年及女性患者；氯胺酮、依托咪酯誘導(dǎo)術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率較高，異氟醚麻醉高于安氟醚；有害刺激，包括疼痛、尿潴留、大小便失禁、吸痰、氣管導(dǎo)管刺激等；低氧及CO2潴留。

　　躁動(dòng)的危害：交感系統(tǒng)活性增加，血壓身高及內(nèi)出血的可能性增加；傷口縫線斷裂，氣管導(dǎo)管、尿管以及各種血管內(nèi)導(dǎo)管脫落，影響監(jiān)測(cè)和治療：意外傷害，包括患者的自傷以及傷害醫(yī)護(hù)人員等；增加麻醉科醫(yī)護(hù)人員的麻煩。

　　躁動(dòng)的處置：靜脈注射地西泮5--10mg，可使躁動(dòng)減輕或停止，若躁動(dòng)仍不能控制，再靜脈注射哌替啶25--50mg，可使躁動(dòng)停止。如上述用藥無(wú)效，可用2.5%硫噴孚鈉4--5ml或異丙酚5ml靜脈注射。如果上述治療仍不能制止患者的躁動(dòng)，可重新麻醉，如已拔除氣管插管，可重新插管，并送入ICU病房觀察，待病情穩(wěn)定后再拔管和回到普通病房。

　　拔管期間患者突現(xiàn)呼吸循環(huán)危象：術(shù)后窒息、呼吸驟停是UPPP手術(shù)中、手術(shù)后意外死亡的最常見(jiàn)原因，多發(fā)生于全身麻醉患者，全身麻醉患者有2個(gè)危險(xiǎn)期。

　　誘導(dǎo)麻醉期：麻醉鎮(zhèn)靜藥對(duì)上氣道肌肉功能的抑制使原本狹窄的上氣道進(jìn)一步塌陷，加之此類患者多為肥胖、頸短，在此條件下迅速插入麻醉插管決非易事，故此為誘發(fā)患者窒息或呼吸驟停的重要原因之一；再者由于患者平時(shí)處于慢性缺氧時(shí)間較長(zhǎng)，心、腦、肺功能受到一定程度的影響，如此時(shí)窒息，患者代償功能差，搶救成功率低。

　　術(shù)后蘇醒早期：意識(shí)未完全恢復(fù)，肌肉張力也未恢復(fù)，多數(shù)患者對(duì)插管不能耐受，出現(xiàn)煩躁、掙扎等癥狀，以致使麻醉師誤以為患者將要蘇醒而過(guò)早拔管，或患者掙扎而自行拔管，此時(shí)患者因上呼吸道肌肉張力低下，咽壁塌陷而引起窒息或呼吸停止。

　　拔管后呼吸困難：插管困難不但容易造成麻醉時(shí)患者缺氧、呼吸危象的發(fā)生，而且增加喉水腫、拔管后呼吸困難的危險(xiǎn)性。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者長(zhǎng)期重度缺氧及心肺功能異常則對(duì)手術(shù)耐受性差，局部組織對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)水腫明顯。經(jīng)喉部反復(fù)多次麻醉插管嚴(yán)重刺激喉部組織容易產(chǎn)生喉部水腫。手術(shù)切除軟組織過(guò)多、范圍較大、術(shù)中時(shí)間較長(zhǎng)等原因也可加重喉部水腫的程度。

　　3.預(yù)防性氣管切開(kāi)術(shù)

　　有作者認(rèn)為，重癥阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者往往會(huì)出現(xiàn)拔管后呼吸困難，如果一旦出現(xiàn)拔管后的呼吸困難，此時(shí)緊急氣管切開(kāi)往往因患者肥胖、頸短、頸段氣管標(biāo)志不明顯、位置深、甲狀腺肥厚等原因而難以迅速完成，緊急情況下不得不行環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)。但是無(wú)論環(huán)甲膜切開(kāi)還是緊急氣管切開(kāi)中，手術(shù)都有可能增加術(shù)后出血、氣腫、拔管困難等并發(fā)癥。對(duì)于重癥阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征局部麻醉下行UPPP手術(shù)存在的問(wèn)題是，對(duì)重度狹窄的咽部注射局部麻醉藥致咽部組織水腫而引起患者窒息或呼吸道梗阻。對(duì)于重癥阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者，在UPPP/PPP術(shù)前行氣管切開(kāi)中是預(yù)防術(shù)中、術(shù)后窒息、呼吸驟停、出血、心臟等嚴(yán)重并發(fā)癥的可靠方法，對(duì)于有可能發(fā)生上述危及生命并發(fā)癥的患者，術(shù)前予以氣管切開(kāi)則是安全之策。

　　氣管切開(kāi)的適應(yīng)證：

　　睡眠期最低血氧飽和度＜50%；

　　AHI＞50；

　　合并較嚴(yán)重的心、肺和腦并發(fā)癥；

　　有嚴(yán)重缺氧表現(xiàn)；

　　體胖、頸短粗、舌根肥厚墜者。

　　但因每個(gè)患者情況不同，應(yīng)具體靈活運(yùn)用。也有認(rèn)為，對(duì)血壓增高明顯或存在上氣道重度阻塞，肺功能嚴(yán)重障礙及夜間檢測(cè)血氧飽和度＜65%的患者即應(yīng)行術(shù)前行氣管切開(kāi)術(shù)，有關(guān)氣管切開(kāi)術(shù)的并發(fā)癥，請(qǐng)參考相關(guān)章節(jié)。

　　4.術(shù)后延遲拔管（在ICU或麻醉蘇醒室內(nèi)觀察）

　　從另一個(gè)角度來(lái)講，腭咽成形術(shù)造成較大的口腔咽部手術(shù)創(chuàng)面，出血較多，口底和舌體周圍手術(shù)后組織松弛和水腫，加之大多數(shù)患者肥胖、頸部短粗、舌體肥大、已經(jīng)術(shù)前常有缺氧現(xiàn)象和伴發(fā)高血壓、心腦血管等疾病，麻醉手術(shù)后分泌物增多易誤吸和舌后墜而發(fā)生呼吸道梗阻、雖然患者已清醒，拔管后仍有窒息的可能。因此，提出腭咽成形術(shù)手術(shù)后延遲拔管的方法。而且有作者認(rèn)為術(shù)后延遲拔管，基本可以避免對(duì)重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者氣管切開(kāi)手術(shù)。全麻拔管的條件：并不能只滿足于接近正常潮氣量后就拔管，還要待患者完全清醒、咳嗽排痰有力、舌體活動(dòng)自如、不吸氧氣5--10min血氧飽和＞95%方可拔管觀察。對(duì)于重癥患者，為進(jìn)一步保證手術(shù)后安全和有利于觀察治療，可在腭咽成形術(shù)后將患者送入ICU病房觀察，徹底清醒后和情況穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回普通病房。