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初入眼科臨床，經(jīng)常看到外傷淚小管斷裂的患者，處理經(jīng)驗(yàn)不是很多，想請(qǐng)教各位

淚小管斷裂后究竟多少時(shí)間去接或不接？怎樣去把握才好？

各個(gè)醫(yī)院眾多文章都曾提到過(guò)不同的方法尋找淚小管斷端，各位的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)又是怎么樣的方法覺(jué)得最好呢？比如用“豬尾巴”，用粘彈劑，用染色劑，用牛奶？

找到以后怎樣處理才是最佳？（比如固定、縫合等）

gogoo

呵呵，有心人一定會(huì)想到辦法找到淚小管的。

我的辦法，基本可以確保100%找到，不過(guò)解剖知識(shí)一定要清楚喔。

1.充分暴露傷口：用鋒線縫住傷口的邊邊牽拉暴露最好，可以弄n根鋒線來(lái)暴露，反正一定要讓你完全看清傷口。

2.上顯微鏡：可以用5到8倍鏡，仔細(xì)尋找，只要傷口暴露得好，80%的淚小管斷裂都可以馬上找到。

3.如果還是找不到，怎辦?按解剖位置找，把牽拉鋒線松開(kāi)，復(fù)位傷口，看看眼瞼原來(lái)的位置，用淚道沖洗針頭從淚點(diǎn)進(jìn)去，看看淚小管顳側(cè)斷端的位置在哪，然后在其對(duì)應(yīng)的鼻側(cè)傷口仔細(xì)尋找，應(yīng)該可以找到。

找到后如何處理：

1.先擴(kuò)張淚點(diǎn)和淚小管，可以用腰麻管植入；理想的方法是植入硅膠管，其植入方法你可能要花心思去找找啦。

2.植入后用6-0或者7-0可吸收鋒線間斷縫合淚小管周圍3～4針，肌層再縫合幾針，最后縫合皮膚。

硅膠管不需要固定，但是腰麻管要固定在皮膚上。

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補(bǔ)充幾點(diǎn)

充分的暴露傷口的斷面，讓患者的頭向傷口的鼻側(cè)盡量扭轉(zhuǎn)。

顯微鏡下合適的景深

ssam

我個(gè)人一般根據(jù)淚小管斷端情況將淚小管斷裂分為兩種：一種是銳器切割傷，其損傷特點(diǎn)是淚小管顳側(cè)斷端（近淚小點(diǎn)一端）比較整齊，鼻側(cè)端（近淚囊一端）位置一般比較淺，肉眼或鏡下均易于尋找；一種是撕脫傷，多為頓挫傷所致，其損傷特點(diǎn)是顳側(cè)斷端淚小管較長(zhǎng)（有時(shí)游離淚小管可達(dá)到2-3mm長(zhǎng)），這樣鼻側(cè)端位置就非常深，肉眼及鏡下均不宜尋找到斷端的粘膜，需要豬尾鉤協(xié)助。也有反向的撕脫，鼻側(cè)淚小管斷端比較長(zhǎng)，這種最容易處理。

如shenhiyan1983所言，有時(shí)外傷當(dāng)時(shí)由于周圍組織腫脹，尋找淚小管不太容易，如果已經(jīng)找了很長(zhǎng)時(shí)間都沒(méi)找到，更加加重了組織的水腫，這樣可以等一兩天消腫后再找一下，可能會(huì)比較容易找到。但是如果有經(jīng)驗(yàn)的話，一期吻合一般都會(huì)成功的。

eyeinf

外傷淚小管斷裂:

1.時(shí)間：外傷性淚小管斷裂因?yàn)槎己喜⒉€皮膚裂傷，當(dāng)然是越早越好，等的時(shí)間越長(zhǎng)組織化膿感染機(jī)會(huì)越多，越難做，我是只要有外傷性淚小管斷裂來(lái)就做，結(jié)果全科的外傷淚小管斷裂都基本是我做的，合計(jì)也有1千多例了。做這個(gè)手術(shù)要吃苦，有耐心。至于時(shí)間長(zhǎng)些或者己縫合皮膚轉(zhuǎn)院來(lái)的也可做。做的多了半個(gè)小時(shí)1個(gè)小時(shí)也就可以完成了.

2。接或不接：只要有淚小管斷裂都應(yīng)該接。

3。尋找淚小管斷端：顯微鏡下就很容易找到，實(shí)在找不到再借助上淚點(diǎn)注水或有色劑。

4。找到以后怎樣處理才是最佳：當(dāng)然是吻合!可以用6-0線.有些報(bào)導(dǎo)用10-0線可能是騙人.

327500016

一點(diǎn)很重要,縫合最好用可吸收的7-0線做兩針褥式縫合,斷端卷向管腔外面,還有如植入腰麻管一周后要定期抽動(dòng)一下植管!如從鼻腔引出時(shí)用在鼻內(nèi)鏡下確認(rèn)是在鼻淚管開(kāi)口處引出!

sgang1521

個(gè)人強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)

1、堅(jiān)決不要用鑷子反復(fù)抓取淚小管斷端周圍組織（組織水腫會(huì)加重的?。?/p>

2、淚小管斷端1~2針就可，縫合淚小管斷端不是說(shuō)的那么容易的了（在縫合的時(shí)候很別扭的）

3、找到淚小管斷端的方法：太多了，論壇上有好多可以吸取的經(jīng)驗(yàn)，但是關(guān)鍵還是臨床見(jiàn)的多自然也就得心應(yīng)手

哈哈，大家批評(píng)，謝謝

cj2005

本人才總結(jié)了用靜脈留置針治療外傷淚小管斷裂，給您們分享：

1、用雙氧水及生理鹽水清洗皮膚傷口，再用1：5碘伏消毒，注意保護(hù)角膜。特別是動(dòng)物咬傷的患者，一定要仔細(xì)處理，避免感染。

2、用2%利多卡因5ml加入0.1%腎上腺素0.01ml，做篩前神經(jīng)、眶下神經(jīng)浸潤(rùn)麻醉，不做傷口局部注入，避免眼瞼腫脹，對(duì)于12歲以下的患者采用全麻下手術(shù)。

3、根據(jù)淚囊區(qū)受傷的部位，先找到斷裂的淚小管顳側(cè)端，用有齒鑷牽拉斷端，將斷裂的創(chuàng)面按解剖部位復(fù)位，估計(jì)淚小管斷裂鼻側(cè)端的位置，在顯微鏡下仔細(xì)查找鼻側(cè)端斷裂的淚小管。斷端≤6mm，容易在顯微鏡直視下找到淚小管鼻側(cè)斷端，可見(jiàn)淡紅色的環(huán)形小口。對(duì)于斷端＞6mm，淚小管鼻側(cè)斷端退縮于眼輪匝肌，不容易查找到淚小管鼻側(cè)斷端，適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)患者頭部位置，讓受傷深部組織暴露，反復(fù)仔細(xì)查找，發(fā)現(xiàn)斷裂的鼻側(cè)端用鈍針頭沖洗，鼻腔有液體證實(shí)為斷裂淚小管的遠(yuǎn)端。顯微鏡的運(yùn)用很重要，要顯微鏡98%的短端都能找到。

4、對(duì)個(gè)別不能直接找到鼻側(cè)端的患者用淚道沖洗方法從上淚小管進(jìn)入，按壓淚囊注入生理鹽水，在裂傷的深部，有明顯的“泉涌”現(xiàn)象處可以發(fā)現(xiàn)下淚小管鼻側(cè)斷端呈光滑、淡紅色的淚道粘膜。

5、靜脈留置針制作：在距離尖端1mm剪斷，把尖端磨成鈍圓光滑，用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)大下淚小點(diǎn)，用帶針芯靜脈留置針從下淚小點(diǎn)進(jìn)針，淚小管的顳側(cè)端出針，再由淚小管的鼻側(cè)端進(jìn)針，抵達(dá)骨壁后向下旋轉(zhuǎn)90°，向后下方向下插入鼻內(nèi)管。拔出針芯用生理鹽水沖洗，鼻腔有液體證實(shí)靜脈留置針遠(yuǎn)端在鼻淚管里。

6、用8-0無(wú)損傷可吸收縫線在靜脈留置針支撐的下淚小管斷裂處上、下和前方的板層縫合三針，不要穿透淚小管上皮以保護(hù)淚小管粘膜層，減少術(shù)后瘢痕形成

7、用5-0絲線分成縫合斷裂的皮膚，下瞼板與內(nèi)眥韌帶縫合。靜脈留置針外端針翼縫合固定在下眼瞼皮膚上兩針，防止硅膠管的脫落。一定要縫在內(nèi)眥韌帶上，避免下眼瞼外翻和傷口愈合不好。

手術(shù)后處理：術(shù)后全身用抗生素預(yù)防感染，局部結(jié)膜囊滴抗生素眼液，定期用生理鹽水2ml、地塞米松2mg、妥布霉素2萬(wàn)U混合液從靜脈留置針管中沖洗，3～4次/周，術(shù)后1周拆除皮膚縫線，3月拆除固定靜脈留置針管縫線，拔出靜脈留置針管，拔管后1月內(nèi)每周沖洗淚道2次。

eyeinf

靜脈留置針

優(yōu)點(diǎn)：

1.粗細(xì)任意可選.

2.進(jìn)入鼻斷端時(shí)有足夠的硬度而易引進(jìn)入鼻腔.

缺點(diǎn):

1.作為義管太硬,在淚小管內(nèi)自然形成直管,而不能滿足淚道的各個(gè)彎曲.

2.還是因?yàn)檩^硬不易固定,暴露端易造成其它部位的損傷.

個(gè)人認(rèn)為靜脈留置針作為義管的可用性比硬膜外管差,當(dāng)然更差于硅膠管。原因是比較硬造成的.

zxiuguo

1.接的效果較好，不然下瞼可能外翻。

2.一般是一期縫合或腫脹消退后。

3.顯微鏡下直接尋找最好。其他方法效果較差。（自我感覺(jué)）

4.可插入硅膠淚道引流導(dǎo)管，淚小管壁可縫合2針，周圍肌肉要縫合2～3針，注意要恢復(fù)淚囊后韌帶的解剖，分層縫合肌層、皮膚即可。

5.如果淚小點(diǎn)顳側(cè)移位，可做鼻側(cè)牽拉縫線

殺豬王子

我一直使用10-0線縫合，感覺(jué)比較容易斷，不過(guò)上面有醫(yī)生說(shuō)是吹牛，那我覺(jué)得倒不是的。10-0縫線還是能用的。

斷端有時(shí)確實(shí)很難找，即使使用了顯微鏡，并不像上面說(shuō)的一般能找到（可能本人經(jīng)驗(yàn)不足，呵呵）。豬尾巴鉤本人使用得不習(xí)慣，一般還是用仔細(xì)找的辦法。提個(gè)問(wèn)題：腰麻管有時(shí)很難進(jìn)入鼻側(cè)斷端,請(qǐng)問(wèn)有什么好辦法？

游泳的魚(yú)兒

說(shuō)得都不錯(cuò)，各人有各人的做法，但我覺(jué)得還有幾點(diǎn)需要注意：

1、應(yīng)用顯微鏡還是不錯(cuò)的選擇，視野好，容易找到斷裂的淚小管

2、個(gè)人認(rèn)為術(shù)中盡量不要應(yīng)用豬尾巴鉤，實(shí)在是容易出假道

3、在縫合淚小管兩斷端時(shí)我習(xí)慣用8-0縫線，不粗又不容易斷

4、注意縫合時(shí)盡量縫合嚴(yán)密，尤其是眼結(jié)膜部分，不要讓眼淚與淚小管斷端吻合口接觸，否則傷口不容易愈合，手術(shù)后容易導(dǎo)致不通，瞼緣的縫線需要2周后拆除

tangshy326

外傷性淚小管斷裂吻合術(shù)有幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn):1、找淚小管斷端，2、環(huán)形置管，3、吻合。找淚小管斷端和吻合樓上戰(zhàn)友談了很多很好的方法，受益非淺。我談?wù)劖h(huán)形置管的體會(huì)。

前幾年由于沒(méi)有專用的淚道管，找到斷端后，用硬膜外管直接從淚小點(diǎn)經(jīng)斷端插入鼻腔，然后從鼻腔抽出硬膜管，環(huán)形結(jié)扎后固定在面部。這個(gè)方法的優(yōu)點(diǎn)：置管容易，不會(huì)出現(xiàn)假道。缺點(diǎn)是：管太硬，容易引起淚小點(diǎn)撕裂及牽拉導(dǎo)致淚小點(diǎn)外翻；管暴露在面部，患者覺(jué)不適和不方便。后來(lái)采用gogoo戰(zhàn)友圖片所示的那種淚道管，這種管攜帶舒適，患者樂(lè)意接受，但是由于管細(xì)軟置管就往往不太順利，費(fèi)時(shí)很長(zhǎng)，有時(shí)還得借助ENT的鼻內(nèi)鏡。我覺(jué)得手術(shù)顯微鏡下找斷端不是太難，有時(shí)置管讓我很費(fèi)勁，請(qǐng)高手指點(diǎn)。

海濱

上班有2年，自己做的淚小管手術(shù)大概有20多例吧！還沒(méi)有失敗。

第一，顯微鏡下，在淚阜附近基本能夠找到。

第二，基本是夜班時(shí)接診淚小管斷裂的患者，手術(shù)時(shí)基本是一人操作，所以充分暴露術(shù)野，非常重要，有時(shí)候自己將眼瞼皮膚用縫線給拉開(kāi)。

第三，手術(shù)時(shí)先用表麻，不給局部浸潤(rùn)麻醉，這樣局部組織水腫輕點(diǎn)容易發(fā)現(xiàn)。

但是自己手術(shù)時(shí)，術(shù)中覺(jué)得對(duì)位很好，上下淚小點(diǎn)基本相同，可是術(shù)后發(fā)現(xiàn)，往往出現(xiàn)淚小點(diǎn)外翻，沒(méi)有功能。不知道各位有什么好的方法，給予介紹。

dylanwfh

淚小管吻合一直是一個(gè)難操作的小手術(shù)，細(xì)節(jié)問(wèn)題很重要，有時(shí)候手術(shù)是順利做下來(lái)了，可由于硅膠管處理不好脫出來(lái)，弄得個(gè)前功盡棄。我自己也做過(guò)幾例，就自己的感覺(jué)談點(diǎn)兒看法：

1.麻醉：開(kāi)始的時(shí)候局部麻藥不要用的太多，因?yàn)槁樗幾⑷牒蠼M織水腫，掩埋小管內(nèi)側(cè)斷端，增加尋找難度，一般尋找斷端的時(shí)候刺激較小，不會(huì)給病人帶來(lái)很大的疼痛，可先少用麻藥，斷端找到后插入硅膠管，然后再補(bǔ)充麻藥繼續(xù)下面的操作。

2.尋找斷端：熟悉解剖位置是關(guān)鍵，顯微鏡直視下一般能夠找到，對(duì)于豬尾巴勾的問(wèn)題，開(kāi)始的時(shí)候我對(duì)它也有點(diǎn)兒排斥，后來(lái)在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下試了兩次，感覺(jué)還挺好用，預(yù)防假道形成的關(guān)鍵是要順著淚小管的走向旋動(dòng)，勾的頭部要選圓鈍性的那種，

3.置入管的選擇：盡量選硅膠管，因?yàn)樗|(zhì)軟、容易固定、刺激性小，腰麻管太硬，不好固定，很容易脫出。

4.斷端吻合，一般縫合三針，縫合時(shí)管壁周圍的組織可以適當(dāng)多帶一些。對(duì)于鋒線的選擇每個(gè)人都有自己的習(xí)慣，我一直用外科吻合血管用得7-0滑線，感覺(jué)不錯(cuò)，因?yàn)檫@種線在做第一個(gè)線結(jié)時(shí)很牢固，一點(diǎn)兒也不滑脫，而且張力很大。

5.對(duì)于置入管的固定，采用豬尾巴勾方法植入后的環(huán)形固定最好，如果是直接插入淚囊的，固定的時(shí)候盡量要順著淚小管的方向把硅膠管固定在淚小點(diǎn)顳側(cè)的瞼緣下，特別要在接近淚小點(diǎn)的位置固定一針，這樣不容易脫出，固定鋒線不要太細(xì)、結(jié)扎太緊，因?yàn)檫@樣線環(huán)容易撕脫皮膚，時(shí)硅膠管滑脫。

夏日

我做過(guò)一些有幾點(diǎn)感受說(shuō)一說(shuō)：

1.首先麻醉很關(guān)鍵，如麻醉不好，患者一直在喊疼，影響醫(yī)生心情，不好操作，我想沒(méi)有一個(gè)醫(yī)生愿意患者一邊喊一邊耐心的操作，這一點(diǎn)我深有感觸。一般做篩前神經(jīng)、眶下神經(jīng)浸潤(rùn)麻醉，不做傷口局部注入，避免眼瞼腫脹。我開(kāi)始做淚小管手術(shù)時(shí)，有一次篩前神經(jīng)麻醉，患者訴鼻腔了有液體流出，慚愧啊，扎進(jìn)淚囊了，解剖很重要。以后再也沒(méi)發(fā)生過(guò)。

2.再就是大家說(shuō)的暴漏問(wèn)題，大家都講的很多了，我只想說(shuō)在暴漏時(shí)盡量不用鑷子，這樣會(huì)加重水腫，我只用兩根棉簽，當(dāng)然在開(kāi)始用鋒線縫住傷口的邊邊牽拉暴露，或助手用棉簽暴漏。這樣有一點(diǎn)好處，就是傷口一有血或眼淚時(shí)影響操作，自己就即時(shí)蘸走了，很方便。

3.我做過(guò)的最難的是撕脫傷或頓挫傷所致，顳側(cè)斷端淚小管較長(zhǎng)，鼻側(cè)端位置非常深，陷如肌肉中，而顳側(cè)端則暴漏一段淚小管，這樣的患者最難做，也最難找，可用豬尾鉤，或上淚道沖洗，可見(jiàn)鼻側(cè)某個(gè)部位右“泉涌”即可找到，但即使找到并插如硅膠管，淚道不通的也很多，我做這樣的幾乎大部不通，究其原因，可能是淚小管兩側(cè)斷端縫合時(shí)，鼻側(cè)端位置陷入太深，兩側(cè)斷端未能相鄰接通所致，要改進(jìn)操作啊，繼續(xù)學(xué)習(xí)中。