伴有脈絡(luò)膜血管滲透性升高的AMD的治療——阿柏西普vs.雷珠單抗

2018-07-24 來(lái)源：協(xié)和眼科資訊標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：高脈絡(luò)膜血管滲透性在ICGA的中期和晚期表現(xiàn)為多灶性的強(qiáng)熒光(見圖1)。在90%-100%中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者、9.8%-59.3%息肉狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者中存在CVH。既往研究表明，伴有CVH的PCV在進(jìn)行玻璃體腔注射雷珠單抗3個(gè)月后，仍存在持續(xù)性視網(wǎng)膜下積液，預(yù)后不佳。

高脈絡(luò)膜血管滲透性(Choroidalvascularhyperpermeability，CVH)在ICGA的中期和晚期表現(xiàn)為多灶性的強(qiáng)熒光(見圖1)。在90%-100%中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(centralserouschorioretinopathy,CSC)患者、9.8%-59.3%息肉狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(polypoidalchoroidalvasculopathy,PCV)患者和37.5%典型AMD(typicalAMD，tAMD)患者中存在CVH。既往研究表明，伴有CVH的PCV在進(jìn)行玻璃體腔注射雷珠單抗3個(gè)月后，仍存在持續(xù)性視網(wǎng)膜下積液，預(yù)后不佳。

圖1示CVH,在ICGA中晚期評(píng)估CVH:(A)ICGA中期：脈絡(luò)膜內(nèi)多灶性高熒光，邊緣模糊(紅色箭頭);(B)ICGA晚期：高熒光范圍擴(kuò)大，形成環(huán)形，原中心高熒光區(qū)變成低熒光。

阿柏西普（Aflibercept）是一種重組融合蛋白，由人體血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）受體1和2的胞外區(qū)與人體免疫球蛋白G1的可結(jié)晶片段融合而成。阿柏西普對(duì)雷珠單抗治療無(wú)效的AMD患者有良好的療效，并已經(jīng)獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于AMD的治療。

日本京都大學(xué)AkioOishi教授等對(duì)223名AMD患者進(jìn)行回顧性研究，比較阿柏西普和雷珠單抗對(duì)伴或不伴有CVH的AMD的療效。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)兩種藥物治療后兩治療組均出現(xiàn)視力提高、黃斑水腫和脈絡(luò)膜滲出減輕，但阿柏西普組脈絡(luò)膜滲出減少和PED高度降低的水平明顯高于雷珠單抗。他們又分別對(duì)兩個(gè)藥物治療組中伴和不伴CVH組間進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)經(jīng)雷珠單抗治療后不伴CVH的黃斑水腫明顯輕于伴CVH，而經(jīng)阿柏西普治療后伴或不伴CVH的黃斑水腫消退程度無(wú)明顯差異。研究者進(jìn)一步對(duì)兩種藥物治療伴CVH的AMD的效果進(jìn)行比較（見圖2和圖3），發(fā)現(xiàn)阿柏西普可有效減少脈絡(luò)膜滲出，降低PED高度，治療效果優(yōu)于雷珠單抗。他們認(rèn)為，伴和不伴有CVH的AMD經(jīng)雷珠單抗治療后雖然短期內(nèi)的視力無(wú)差異，但是持續(xù)的或再出現(xiàn)的視網(wǎng)膜積液可進(jìn)一步破壞感光細(xì)胞，損傷視力，遠(yuǎn)期預(yù)后不佳。所以阿柏西普對(duì)伴有CVH的AMD的療效優(yōu)于雷珠單抗。

圖2PCV伴CVH患者,接受阿柏西普3個(gè)月的治療前后比較,治療前視力0.3;(A)FFA顯示造影晚期脈絡(luò)膜新生血管滲漏;ICG造影中期(B)和晚期(C)顯示脈絡(luò)膜血管滲透性增高;(D)治療前EDI-OCT顯示漿液性視網(wǎng)膜脫離(SRD)、視網(wǎng)膜下積液、PED以及脈絡(luò)膜增厚,脈絡(luò)膜厚度(CT):317um,色素上皮脫離(PED):112um,治療3月后視力0.4;(E)EDI-OCT顯示SRD減輕,脈絡(luò)膜厚度降低,CT:294um,PED:57um。

圖3PCV伴CVH患者，接受雷珠單抗3個(gè)月的治療前后比較。治療前視力0.8;(A)FFA顯示造影晚期脈絡(luò)膜新生血管滲漏;ICG造影中期(B)和晚期(C)顯示脈絡(luò)膜血管滲透性增高;(D)治療前EDI-OCT顯示漿液性視網(wǎng)膜脫離(SRD)、視網(wǎng)膜下積液、PED以及脈絡(luò)膜增厚,CT:247um,治療3月后視力0.9;(E)EDI-OCT顯示SRD和PED,CT:237um,PED:124um。

阿柏西普對(duì)伴或不伴CVH的AMD都具有良好的療效，其可能機(jī)制：首先，VEGF-A是增加血管滲漏和新生血管的主要因子，而阿柏西普與VEGF-A的結(jié)合可能減少血管滲漏和血管的生成。其次，阿柏西普能與其他影響血管滲透性的因子，如VEGF-B和胎盤生長(zhǎng)因子（placentalgrowthfactor）結(jié)合，而雷珠單抗卻不能與這些因子結(jié)合。因此阿柏西普治療伴CVH的AMD效果優(yōu)于雷珠單抗。但是阿柏西普可能存在過(guò)度降低脈絡(luò)膜厚度導(dǎo)致RPE萎縮的副作用，所以在不伴有CVH的AMD的治療中應(yīng)慎用。

本研究的局限性：1.研究中用脈絡(luò)膜厚度的變化推斷脈絡(luò)膜血管滲透性的變化，兩者間的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。2.由于缺少自動(dòng)分析軟件，實(shí)行人工脈絡(luò)膜厚度的測(cè)量，可能存在人為誤差。3.依照ICGA結(jié)果對(duì)AMD伴或不伴CVH進(jìn)行分組，可能存在人為誤差。

原文：EfficacyofIntravitrealInjectionofAfliberceptinNeovascularAMDWithorWithoutChoroidalVascularHyperpermeability.IOVS.December2014.Vol.55.No.12

短評(píng)：

抗VEGF藥物的臨床使用是眼底病領(lǐng)域的重大突破。但是，大量使用后發(fā)現(xiàn)，不同疾病對(duì)于藥物的有效性有較大差別。不同抗VEGF藥物對(duì)于不同眼底疾病的治療也有區(qū)別。本文研究了雷珠單抗和阿柏西普對(duì)高脈絡(luò)膜血管通透性（CVH）患者，如中漿、PCV及典型CNV的治療效果后，發(fā)現(xiàn)阿柏西普治療CVH的效果更佳。本研究的發(fā)現(xiàn)可以解釋很多臨床治療

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