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新生血管性青光眼患者行小梁切除術前玻璃體腔注射貝伐單抗的遠期療效

2018-07-24 來源:協(xié)和眼科資訊  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:新生血管性青光眼(Neovascularglaucoma,NVG)是一類由缺血性視網(wǎng)膜疾病(如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、眼缺血綜合癥)引起的難治性青光眼。在NVG的患者小梁切除術中即使聯(lián)合抗代謝藥物如絲裂霉素C或者5-氟尿嘧啶,手術效果仍然欠佳,并發(fā)癥多。

 新生血管性青光眼(Neovascularglaucoma,NVG)是一類由缺血性視網(wǎng)膜疾病(如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、眼缺血綜合癥)引起的難治性青光眼。在NVG的患者小梁切除術中即使聯(lián)合抗代謝藥物如絲裂霉素C或者5-氟尿嘧啶,手術效果仍然欠佳,并發(fā)癥多。貝伐單抗作為一種抗血管內皮生長因子的單克隆抗體,在缺血性視網(wǎng)膜病變以及年齡相關性黃斑變性的治療中已經取得了良好的效果。一些研究表明玻璃體腔注射貝伐單抗(intravitrealbevacizumab,IVB)可以使NVG患者的虹膜和房角新生血管消退,進而有助于在NVG患者的開角型青光眼階段控制眼內壓。關于NVG患者行小梁切除術前聯(lián)合IVB是否長期有效,現(xiàn)有文獻研究時間相對較短,且沒有得出統(tǒng)一的結論,本研究旨在觀察新生血管性青光眼行小梁切除術前玻璃體腔注射貝伐單抗的遠期效果。

 
研究者回顧性分析了自2009年4月至2010年4月在其機構行小梁切除術聯(lián)合術中使用絲裂霉素C同時行術前IVB治療的11位患者的12只眼?;颊呓邮芰瞬Aw腔注射貝伐單抗50uL(1.25mg),并且使用局部降眼壓藥物以及必要的全視網(wǎng)膜光凝術。若是這些措施不足以控制眼內壓,則對其施以小梁切除術,注藥與手術平均間隔時間10.3天(2-30天)。小梁切除術由同一位醫(yī)生完成,術中制作雙層鞏膜瓣,表層鞏膜瓣3.5×3.5mm,1/2鞏膜厚度,深板層鞏膜瓣3×3.5mm,1/4鞏膜厚度,MMC濃度為0.04%,鞏膜瓣下及結膜下浸泡時間5min。平均隨診時間43.0&plusmn;7.0個月(36個月~51個月),主要觀察指標是術后眼壓、術中及術后并發(fā)癥以及視力的變化。手術成功被定義為在聯(lián)合/不聯(lián)合局部降眼壓藥物的情況下眼內壓(intraocularpressure,IOP)<21mmHg,視力為光感或者更好。所得數(shù)據(jù)使用Kaplan-Meier生存分析,Dunnett-t檢驗(P值<0.05被認為表示有統(tǒng)計學差異)。累計手術成功率在術后隨訪1年時為83.3%,在3年時為83.3%。IOP在術前為42.7±9.2mmHg,術后平均IOP變化顯著——在隨訪1年時為15.1±3.7mmHg,在隨訪3年時為14.2±3.2mmHg(P<0.01)(如圖所示),因此得出結論:NVG患者行小梁切除術前玻璃體腔注射貝伐單抗可能對于遠期控制眼內壓有利。而術前和手術后3年平均logMAR視力分別為1.29和1.20,沒有顯著差異。在手術成功的10只眼,6只眼聯(lián)合使用了局部降眼壓藥物,隨診1年時局部降眼壓藥物使用數(shù)量為1.4±1.6種,隨診3年時為的局部的平均數(shù)目1.3±1.3種。本研究采取回顧性分析,樣本量小,且缺乏標準化的治療,研究結果說服力較小。至于NVG患者小梁切除術聯(lián)合IVB的遠期降眼壓效果是否真的歸功于貝伐單抗,尚需要大樣本的前瞻性隨機對照研究來證實。
 
(正文所有圖片均來自原文)
 
原文:SatoshiK.,MaikoI,etal.Long-termOutcomesAfterPreoperativeIntravitrealInjectionofBevacizumabBeforeTrabeculectomyforNeovascularGlaucoma.[J].JGlaucoma2015;00:000–000
 
短評:
 
抗VEGF藥物早期主要用于治療視網(wǎng)膜脈絡膜新生血管性疾病,例如濕性年齡相關性黃斑病變,增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管阻塞及早產兒視網(wǎng)膜病變。近些年,該類藥物普遍地被用于(核準標識外使用)治療新生血管性青光眼,以期在濾過手術中抑制新生血管、減少前房出血,術后抑制瘢痕增殖和傷口愈合。目前的多數(shù)研究均提示抗VEGF藥物治療可以有效抑制VEGF促發(fā)的新生血管化以及穩(wěn)定地控制眼壓。全視網(wǎng)膜激光光凝(PRP)治療通常被作為抗VEGF藥物治療的序列路徑之一。PRP可以有效抑制新生血管的來源,但并不能清除已經存在于房水和玻璃體中的VEGF分子。抗VEGF藥物如貝伐單抗(Bevacizumab,商品名Avastin)、雷珠單抗(Ranibizumab,商品名Lucentis)可以迅速中和VEGF,抑制或退縮新生血管。一些臨床研究也表明抗VEGF藥物聯(lián)合PRP可以更迅速地控制眼壓。
 
新生血管性青光眼是眼科的急癥,難以開展嚴格對照的大樣本前瞻性研究。目前的研究以序列病例報告、回顧性研究為主。對于這類疾病可能更適宜進行真實世界研究(realworldstudy),以回答更貼近臨床的實用性問題。例如,回答經抗VEGF藥物注射的后續(xù)PRP治療最佳時點,抗VEGF藥物治療NVG的劑量、頻率和間隔,何種情況下采用單獨抗VEGF+PRP即可控制眼壓,何種抗青光眼術式更為安全有效等。
 
在青光眼手術治療方面,抗VEGF藥物治療從2007年開始被嘗試用于治療青光眼濾過術后的瘢痕化,希望藉此替代傳統(tǒng)的抗代謝藥物,避免嚴重的濾過泡相關并發(fā)癥并獲得類似的抗瘢痕療效。目前的多數(shù)臨床報告顯示抗VEGF可以有效地抑制濾過泡的過度瘢痕化,提高濾過手術的遠期成功率。相關的基礎研究也證實抗VEGF藥物還具有調節(jié)愈合和抗炎癥通路的單獨作用。另一方面,對于抗VEGF藥物應用于抗青光眼手術的安全性研究仍然不夠。
 
高昂的價格限制了抗VEGF藥物在青光眼治療領域的應用。相信隨著國產多靶點抗VEGF藥物(康柏西普Conbercept,KH902)等新藥的上市,困擾臨床研究和應用的價格問題會逐步得到解決。
 
新生血管性青光眼的本質是繼發(fā)于缺血的青光眼,是一類可以避免的疾患。并且,目前的治療盡管提高了控制眼壓和病情的成功率,但對于患者的長期視功能往往無法根本性逆轉。因此,有必要強化對新生血管性青光眼發(fā)病風險的認知和防治。
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