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追本溯源---急性旁中心中間型黃斑病變機制

2018-07-20 來源:協(xié)和眼科資訊  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:診斷技術(shù)的進步及臨床細節(jié)的研究帶動了醫(yī)學(xué)的發(fā)展,讓我們對各種疾病從發(fā)現(xiàn)、分型、重新認識到深入了解其病理生理機制,進而在預(yù)防及治療方面有所突破。急性旁中心中層黃斑病變(PAMM)也不例外。雖然它最初由DavidSarraf描述為急性黃斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(AMN)的I型,但越來越多的證據(jù)表明,PAMM其實是一種視網(wǎng)膜毛細血管缺血導(dǎo)致的臨床表現(xiàn),而并非獨立的視網(wǎng)膜疾病。

 2013年DavidSarraf首次對急性黃斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(acutemacularneuoretinopathy,AMN)進行分型,將typeI命名為急性旁中心中間型黃斑病變(paracentralacutemiddlemaculopathy,PAMM),并推測PAMM的發(fā)生與視網(wǎng)膜毛細血管的閉塞有關(guān)。時至今日,PAMM已逐漸被大家所熟知,有研究通過頻域光學(xué)相干斷層成相術(shù)(spectral-domainopticalcoherencetomography,SD-OCT)發(fā)現(xiàn)PAMM為內(nèi)核層與外叢層之間的一條高信號光帶,可伴隨內(nèi)核層的變?。▓D1),并認為其與多種視網(wǎng)膜血管疾病相關(guān),包括:非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變、中心性視網(wǎng)膜靜脈阻塞及視網(wǎng)膜動脈阻塞等。近期為了進一步證實PAMM的發(fā)病機制,來自美國加利福尼亞的學(xué)者為我們提供了他們的依據(jù)。

 
圖1SD-OCT中AMN分型及PAMM表現(xiàn)。typeI:病變位于黃斑區(qū)OPL及INL之間,存在INL變薄,并將此類型命名為“急性旁中心中間型黃斑病變(paracentralacutemiddlemaculopathy)”,typeII:病變位于黃斑區(qū)OPL及ONL之間,存在ONL變薄,同時可累及IS/OS及OS/RPE層。
 
Chen等的研究為多中心回顧性病例分析,他們通過SD-OCT、彩色眼底照相、眼底血管熒光造影等檢查,對9例PAMM患者(5男,4女)共10只患眼進行了分析。他們發(fā)現(xiàn)PAMM與急性阻塞性視網(wǎng)膜血管炎、鐮刀型貧血及Purtscher’s視網(wǎng)膜病變等有關(guān)(圖2)。
 
圖2Purtscher’s視網(wǎng)膜病變一例。眼底相顯示左眼后極部視網(wǎng)膜表層白色棉絮斑及黃斑旁楔形黃白色病灶(top);SD-OCT示棉絮斑相對應(yīng)的內(nèi)層視網(wǎng)膜呈高信號并增厚,推測與視網(wǎng)膜表層及中層毛細血管網(wǎng)缺血有關(guān)(Secondrow);SD-OCT示黃斑旁楔形黃白色病灶對應(yīng)區(qū)域,表現(xiàn)為局部內(nèi)核層與外叢層之間的高反射信號,即PAMM,推測與視網(wǎng)膜中層及深層毛細血管網(wǎng)缺血有關(guān)(ThirdrowandFourthrow)。
 
有研究顯示Purtscher’s視網(wǎng)膜病變由身體外傷造成,而Purtscher’s樣視網(wǎng)膜病變被認為與急性胰腺炎、脂肪栓塞綜合征、慢性腎衰等疾病有關(guān),目前大多數(shù)人認為二者的發(fā)病機制為視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層毛細血管網(wǎng)的阻塞、缺血。本研究的患者眼部黃斑旁的楔形Purtscher’s斑在SD-OCT上顯示為PAMM病變,因此更進一步證實了PAMM的發(fā)病與視網(wǎng)膜毛細血管缺血有關(guān)。
 
本研究通過對幾例視網(wǎng)膜血管相關(guān)疾病的分析,進一步認為PAMM的發(fā)生與黃斑旁深層視網(wǎng)膜毛細血管阻塞有關(guān),并且與眼部的解剖結(jié)構(gòu)有著密切的聯(lián)系。Chen等學(xué)者認為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的氧耗部分靠密集的脈絡(luò)膜血管供應(yīng),氧氣由脈絡(luò)膜向視網(wǎng)膜擴散能力與視網(wǎng)膜厚度呈負相關(guān),同時黃斑旁的視網(wǎng)膜較厚,內(nèi)核層、外叢層及感光細胞層的需氧量較高,因此,一旦位于內(nèi)核層的視網(wǎng)膜深層毛細血管網(wǎng)發(fā)生阻塞,該部位視網(wǎng)膜會出現(xiàn)病變,例如:PAMM。
 
由于黃斑旁可見直徑50um的拱環(huán),有約9個楔形血管組成這一區(qū)域,因此該部位局部缺血可導(dǎo)致PAMM在眼底表現(xiàn)為黃斑旁楔形病灶(圖2)。同時chen等認為雖然視網(wǎng)膜血管造影是診斷視網(wǎng)膜缺血的金標(biāo)準(zhǔn),但其不能有效地顯示出深層毛細血管網(wǎng)缺血,因此在臨床診斷PAMM方面SD-OCT更勝一籌。
 
原文
 
1、XuejingChen,EhsanRahimy.SpectrumofRetinalVascularDiseasesAssociatedWithParacentralAcuteMiddleMaculopathy.AmJOphthalmol2015;160(1):26–34.
 
2、DavidSarraf;EhsanRahimy;AmaniA.Fawzi.ParacentralAcuteMiddleMaculopathyANewVariantofAcuteMacularNeuroretinopathyAssociatedWithRetinalCapillaryIschemia.JAMAOphthalmol.2013;131(10):1275-1287.
 
短評:
 
診斷技術(shù)的進步及臨床細節(jié)的研究帶動了醫(yī)學(xué)的發(fā)展,讓我們對各種疾病從發(fā)現(xiàn)、分型、重新認識到深入了解其病理生理機制,進而在預(yù)防及治療方面有所突破。急性旁中心中層黃斑病變(PAMM)也不例外。雖然它最初由DavidSarraf描述為急性黃斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(AMN)的I型,但越來越多的證據(jù)表明,PAMM其實是一種視網(wǎng)膜毛細血管缺血導(dǎo)致的臨床表現(xiàn),而并非獨立的視網(wǎng)膜疾病。甚至有文章提出,PAMM可能是一種輕型的棉絮斑,只是發(fā)生缺血的毛細血管層次不同。
 
本文作者描述了多種病因?qū)е碌腜AMM,包括巨細胞動脈炎、鐮狀細胞病、類似流感的疾病、外傷所致Purtscher視網(wǎng)膜病變、偏頭痛、口服避孕藥、高血壓、充血性心衰等。這些研究結(jié)果提示我們,對于PAMM的認識需要轉(zhuǎn)變,PAMM可能只是一種臨床表現(xiàn),并且可能在不少系統(tǒng)性疾病中都存在,發(fā)生率可能遠高于我們目前所認識到的。
 
OCT提示PAMM病變多位于內(nèi)核層,其內(nèi)外緣分別為中層和深層毛細血管叢,因此間接說明中層及深層毛細血管缺血是PAMM的病因。PAMM多發(fā)生于老年男性患者,多有血管病變高危因素。而AMN則累及外叢狀層和外核層,多見于年輕女性患者,常有發(fā)熱、外傷或用藥等導(dǎo)致的低血壓或高血壓病史。這些都說明兩者的發(fā)病機制明顯不同,歸為同種疾病可能有些牽強,但仍需進一步研究以明確兩者的血流動力學(xué)機制,以期在認識和治療方面都有所進展。
 
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