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飛蚊癥玻璃體切割手術利弊分析

摘要:激光玻璃體消融術能有效清除大的玻璃體浮物,而有報道稱激光治療后,仍有61%的患者存在黑影飄動,且癥狀僅輕度改善。
   玻璃體呈透明膠狀,98-99%是水和膠原蛋白、透明質酸等大分子。玻璃體混濁通常為老齡化表現(xiàn),導致玻璃體液化和塌陷(脫水)。易引起玻璃體混濁的疾病有中間葡萄膜炎和/或后葡萄膜炎史、星狀玻璃體變性、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離及因各種眼部手術、眼內注射引起的感染性或無菌性眼內炎癥,淋巴瘤、淀粉樣變性、內源性眼內炎等系統(tǒng)疾病也可引起玻璃體混濁。
 
  玻璃體混濁,又稱為飛蚊癥,是臨床普遍存在的問題,最常見的誘因是玻璃體后脫離(PVD),飛蚊癥盡管會引起視覺障礙,臨床仍以保守治療為主,當飛蚊癥持續(xù)并嚴重影響患者視力及日常生活時,應當考慮采取相關治療措施。
 
  美國埃文斯維爾市塔利眼科醫(yī)院的Sommerville教授,分析了飛蚊癥玻璃體切割手術的利與弊,2015年5月發(fā)布在CurrentOpinioninOphthalmology。
 
  治療措施
 
  激光玻璃體消融術能有效清除大的玻璃體浮物,而有報道稱激光治療后,仍有61%的患者存在黑影飄動,且癥狀僅輕度改善。另外,激光玻璃體消融術也存在損傷黃斑或晶狀體的潛在風險。
 
  相較于以前的20G,23G、25G、27G微創(chuàng)玻璃體切割術(玻切術)的出現(xiàn)使得玻切術可以在越來越小的切口下完成,傷口不需要縫合,減小了術后眼部異物感,及視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等眼部并發(fā)癥的風險。微創(chuàng)玻璃體切割術目前被認為是治療飛蚊癥的最佳選擇。
 
  一些研究已經(jīng)證實微創(chuàng)玻切術治療飛蚊癥具有低風險、療效顯著、明顯提高視力,同時患者的滿意度也較好。Schiff等于2000年進行一項問卷調查研究,發(fā)現(xiàn)采用傳統(tǒng)的20G玻切術治療飛蚊癥后,患者視力改善,近距離活動、周邊視覺、心理健康也得到顯著改善。
 
  Sebaget等提出飛蚊癥患者行25G玻切術后,對比敏感度得到顯著提高,大多數(shù)患者的癥狀得到完全緩解。然而,手術前后患者的視力并沒有顯著提高。
 
  Mason等進行了迄今為止規(guī)模最大的一項研究,納入168只眼行25G玻切術,研究顯示術后患者平均視力從0.5提高到0.8,對每位患者進行生活質量調查,手術成功率為94%,滿意率為96%。
 
  搜集作者本人過去3年行微創(chuàng)25G或27G玻切術治療的136名飛蚊癥患者157只眼睛,術后患者視力均有所改善,生活質量明顯提高,達到較高的滿意度。
 
  玻璃體切割術的并發(fā)癥
 
  一些研究表明,玻切術后患白內障的機率為22.5%-60%。Sebag對術后平均隨診17.5月的患者進行分析,認為術中不誘導PVD和保留前玻璃體,可以將白內障的發(fā)生率從50%降至23.5%,這可能與防止晶狀體暴露于氧環(huán)境中有關。
 
  玻切術、冷凝、激光等造成的醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生率為0-16.4%。Sebag納入60位飛蚊癥患者進行一項研究,采取術前冷凝、術中不分離后玻璃體的措施,避免了視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。Rahman提出,玻切術中誘導PVD是造成醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的重要危險因素。玻切術后視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率高達10.9%,有報道稱遲發(fā)性視網(wǎng)膜脫離可最遲在玻切術后4年發(fā)生。
 
  而Mason等研究中的醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生率為7.1%,認為誘導PVD與視網(wǎng)膜裂孔的形成無相關,25G玻璃體切割手術的視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率為0%。
 
  Tan提出飛蚊癥玻切術后遲發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率為5.5%,即使有視網(wǎng)膜裂孔和孔源性視網(wǎng)膜脫離的風險,誘導PVD和醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的治療措施仍是保留后玻璃體。
 
  其他術后并發(fā)癥有青光眼、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜前膜、玻璃體積血、黃斑裂孔、脈絡膜積血,但發(fā)生率都很低。Henry和Parket分別報道了飛蚊癥患者玻切術后可出現(xiàn)眼內炎和繼發(fā)革蘭氏陽性球菌感染的并發(fā)癥。
 
  作者本人無術后發(fā)生白內障的病例,并發(fā)現(xiàn),患者因知道自己的晶狀體遲早會因白內障而需要手術,故更希望通過手術消除飛蚊癥。其他術后并發(fā)癥包括玻璃體積血(1.9%),玻璃體前膜(1.9%),黃斑囊樣水腫(1.3%),視網(wǎng)膜脫離(1.3%),沒有發(fā)生眼內炎病例??傮w來說,有4/5的患者認為比起術后并發(fā)癥來說,飛蚊癥的消除更重要。
 
  作者認為,對于有癥狀且無PVD的飛蚊癥患者,應誘導PVD,行徹底的玻璃體切割術,可以降低飛蚊癥復發(fā)的風險,但可增加了醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生率。
 
  結論
 
  飛蚊癥目前的治療包括激光玻璃體消融術和玻切術,二者均有利有弊。玻璃體切割手術是微創(chuàng)手術,是治療飛蚊癥有效的措施,縱然有一定風險,卻能明顯提高視力,改善癥狀,提高生活質量,有癥狀的飛蚊癥患者往往原意承擔一定風險選擇手術。
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