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飛蚊癥玻璃體切割手術(shù)利弊分析

摘要:激光玻璃體消融術(shù)能有效清除大的玻璃體浮物,而有報(bào)道稱激光治療后,仍有61%的患者存在黑影飄動(dòng),且癥狀僅輕度改善。
   玻璃體呈透明膠狀,98-99%是水和膠原蛋白、透明質(zhì)酸等大分子。玻璃體混濁通常為老齡化表現(xiàn),導(dǎo)致玻璃體液化和塌陷(脫水)。易引起玻璃體混濁的疾病有中間葡萄膜炎和/或后葡萄膜炎史、星狀玻璃體變性、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離及因各種眼部手術(shù)、眼內(nèi)注射引起的感染性或無菌性眼內(nèi)炎癥,淋巴瘤、淀粉樣變性、內(nèi)源性眼內(nèi)炎等系統(tǒng)疾病也可引起玻璃體混濁。
 
  玻璃體混濁,又稱為飛蚊癥,是臨床普遍存在的問題,最常見的誘因是玻璃體后脫離(PVD),飛蚊癥盡管會(huì)引起視覺障礙,臨床仍以保守治療為主,當(dāng)飛蚊癥持續(xù)并嚴(yán)重影響患者視力及日常生活時(shí),應(yīng)當(dāng)考慮采取相關(guān)治療措施。
 
  美國(guó)埃文斯維爾市塔利眼科醫(yī)院的Sommerville教授,分析了飛蚊癥玻璃體切割手術(shù)的利與弊,2015年5月發(fā)布在CurrentOpinioninOphthalmology。
 
  治療措施
 
  激光玻璃體消融術(shù)能有效清除大的玻璃體浮物,而有報(bào)道稱激光治療后,仍有61%的患者存在黑影飄動(dòng),且癥狀僅輕度改善。另外,激光玻璃體消融術(shù)也存在損傷黃斑或晶狀體的潛在風(fēng)險(xiǎn)。
 
  相較于以前的20G,23G、25G、27G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)(玻切術(shù))的出現(xiàn)使得玻切術(shù)可以在越來越小的切口下完成,傷口不需要縫合,減小了術(shù)后眼部異物感,及視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等眼部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)目前被認(rèn)為是治療飛蚊癥的最佳選擇。
 
  一些研究已經(jīng)證實(shí)微創(chuàng)玻切術(shù)治療飛蚊癥具有低風(fēng)險(xiǎn)、療效顯著、明顯提高視力,同時(shí)患者的滿意度也較好。Schiff等于2000年進(jìn)行一項(xiàng)問卷調(diào)查研究,發(fā)現(xiàn)采用傳統(tǒng)的20G玻切術(shù)治療飛蚊癥后,患者視力改善,近距離活動(dòng)、周邊視覺、心理健康也得到顯著改善。
 
  Sebaget等提出飛蚊癥患者行25G玻切術(shù)后,對(duì)比敏感度得到顯著提高,大多數(shù)患者的癥狀得到完全緩解。然而,手術(shù)前后患者的視力并沒有顯著提高。
 
  Mason等進(jìn)行了迄今為止規(guī)模最大的一項(xiàng)研究,納入168只眼行25G玻切術(shù),研究顯示術(shù)后患者平均視力從0.5提高到0.8,對(duì)每位患者進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查,手術(shù)成功率為94%,滿意率為96%。
 
  搜集作者本人過去3年行微創(chuàng)25G或27G玻切術(shù)治療的136名飛蚊癥患者157只眼睛,術(shù)后患者視力均有所改善,生活質(zhì)量明顯提高,達(dá)到較高的滿意度。
 
  玻璃體切割術(shù)的并發(fā)癥
 
  一些研究表明,玻切術(shù)后患白內(nèi)障的機(jī)率為22.5%-60%。Sebag對(duì)術(shù)后平均隨診17.5月的患者進(jìn)行分析,認(rèn)為術(shù)中不誘導(dǎo)PVD和保留前玻璃體,可以將白內(nèi)障的發(fā)生率從50%降至23.5%,這可能與防止晶狀體暴露于氧環(huán)境中有關(guān)。
 
  玻切術(shù)、冷凝、激光等造成的醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生率為0-16.4%。Sebag納入60位飛蚊癥患者進(jìn)行一項(xiàng)研究,采取術(shù)前冷凝、術(shù)中不分離后玻璃體的措施,避免了視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。Rahman提出,玻切術(shù)中誘導(dǎo)PVD是造成醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的重要危險(xiǎn)因素。玻切術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率高達(dá)10.9%,有報(bào)道稱遲發(fā)性視網(wǎng)膜脫離可最遲在玻切術(shù)后4年發(fā)生。
 
  而Mason等研究中的醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生率為7.1%,認(rèn)為誘導(dǎo)PVD與視網(wǎng)膜裂孔的形成無相關(guān),25G玻璃體切割手術(shù)的視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率為0%。
 
  Tan提出飛蚊癥玻切術(shù)后遲發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率為5.5%,即使有視網(wǎng)膜裂孔和孔源性視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn),誘導(dǎo)PVD和醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的治療措施仍是保留后玻璃體。
 
  其他術(shù)后并發(fā)癥有青光眼、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜前膜、玻璃體積血、黃斑裂孔、脈絡(luò)膜積血,但發(fā)生率都很低。Henry和Parket分別報(bào)道了飛蚊癥患者玻切術(shù)后可出現(xiàn)眼內(nèi)炎和繼發(fā)革蘭氏陽性球菌感染的并發(fā)癥。
 
  作者本人無術(shù)后發(fā)生白內(nèi)障的病例,并發(fā)現(xiàn),患者因知道自己的晶狀體遲早會(huì)因白內(nèi)障而需要手術(shù),故更希望通過手術(shù)消除飛蚊癥。其他術(shù)后并發(fā)癥包括玻璃體積血(1.9%),玻璃體前膜(1.9%),黃斑囊樣水腫(1.3%),視網(wǎng)膜脫離(1.3%),沒有發(fā)生眼內(nèi)炎病例。總體來說,有4/5的患者認(rèn)為比起術(shù)后并發(fā)癥來說,飛蚊癥的消除更重要。
 
  作者認(rèn)為,對(duì)于有癥狀且無PVD的飛蚊癥患者,應(yīng)誘導(dǎo)PVD,行徹底的玻璃體切割術(shù),可以降低飛蚊癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),但可增加了醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生率。
 
  結(jié)論
 
  飛蚊癥目前的治療包括激光玻璃體消融術(shù)和玻切術(shù),二者均有利有弊。玻璃體切割手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù),是治療飛蚊癥有效的措施,縱然有一定風(fēng)險(xiǎn),卻能明顯提高視力,改善癥狀,提高生活質(zhì)量,有癥狀的飛蚊癥患者往往原意承擔(dān)一定風(fēng)險(xiǎn)選擇手術(shù)。
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