細(xì)菌性角膜潰瘍好發(fā)于夏秋季節(jié)，多見于年老體弱及免疫功能低下者，多數(shù)有角膜外傷史，細(xì)菌性角膜潰瘍發(fā)生時，病原菌產(chǎn)生的溶解酶引起局部組織降解，導(dǎo)致角膜潰瘍甚至穿孔?？股匮芯康娘w速發(fā)展，使治療細(xì)菌性角膜潰瘍有了良好的效果?，F(xiàn)對細(xì)菌性角膜潰瘍藥物治療的新概念作一綜述。

　　1致病細(xì)菌的變遷

　　細(xì)菌性角膜潰瘍病原微生物致病菌不斷發(fā)生變化，病原菌中細(xì)菌仍是主要致病菌。耐藥菌中表皮葡萄球菌感染呈上升趨勢，綠膿桿菌感染呈下降趨勢，但仍是重要的致盲源。真菌是角膜潰瘍的第二位致病菌，與濫用抗生素及皮質(zhì)激素有關(guān)。

　　北京市眼科研究所20世紀(jì)70年代中期至80年代后期經(jīng)微生物學(xué)檢查表明，細(xì)菌感染占2/3，真菌感染占1/3。細(xì)菌感染中革蘭氏陽性球菌占多數(shù)，葡萄球菌、肺炎球菌為主，革蘭氏陰性桿菌中綠膿桿菌占相當(dāng)比例。80年代后期革蘭氏陽性菌與革蘭氏陰性菌分別占30%、31%，真菌占27.3%。綠膿桿菌占革蘭氏陰性菌的絕大多數(shù)。90年代后期細(xì)菌感染為18%，真菌感染為34.8%，棘阿米巴占2.4細(xì)菌性角膜潰瘍主要致病菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，肺炎球菌、綠膿桿菌、腸道桿菌等。淚囊炎合并角膜潰瘍者應(yīng)警惕厭氧菌感染，戴青[6]對122例慢性淚囊炎細(xì)菌培養(yǎng)，厭氧菌檢出率為28%。眼科醫(yī)師應(yīng)通過較多的臨床感染病例進行統(tǒng)計分析，結(jié)合實驗檢查和臨床經(jīng)驗選擇抗生素，制定合理的治療方案。

　　2抗生素的選擇與聯(lián)合用藥

　　細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果是選擇抗生素的依據(jù)，并非每例患者都能明確病原體，因此，在等待結(jié)果或培養(yǎng)陰性時需依據(jù)經(jīng)驗結(jié)合實驗室資料選擇抗生素。選擇的抗生素應(yīng)在感染部位達到有效治療濃度時存留一定時間，方能發(fā)揮抗菌效果。血眼屏障和角膜上皮的存在使抗生素在眼科的應(yīng)用具有特殊性，必須熟悉各種抗生素的抗菌譜和眼內(nèi)通透性，以便準(zhǔn)確選擇有效的藥物和恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑，以保證感染的角膜達到有效的治療濃度。嚴(yán)重感染時要選擇多種給藥方法。

　　眼科常用抗生素的特點如下。

　　2.1氧哌嗪青霉素這是廣譜抗生素，對綠膿桿菌、變形桿菌有較強的作用，療效好于羧芐及磺芐青霉素。眼內(nèi)通透好，氧哌嗪青霉素4g加入250ml生理鹽水沖靜脈點滴，房水及淚液中的藥物濃度超過多數(shù)革蘭氏陽性菌和陰性菌的最低抑菌濃度。主要用于綠膿桿菌感染，點眼用1%溶液，結(jié)膜下注射劑量為5~10mg。

　　2.2頭孢菌素類第1代頭孢菌素眼科應(yīng)用較多，因為其抗革蘭氏陽性菌的作用較強，好于第2代及第3代。對金黃色葡萄球菌(包括耐青霉素菌株)、肺炎球菌作用較強，低濃度即有效。先鋒霉素V和其他頭孢菌素相比對大腸桿菌、肺炎桿菌作用最強。先鋒霉素V結(jié)膜下先注射50mg可在房水中達較高濃度，有效濃度維持8h，點眼可用5%溶液。

　　2.3氨基糖甙類(1)慶大霉素是眼科應(yīng)用非常廣泛的氨基糖甙類抗生素。近年研究表明，從角膜感染灶所分離的致病菌對慶大霉素的耐藥性有明顯上升趨勢。因此，對較嚴(yán)重的感染，慶大霉素不宜作首選藥物；(2)妥布霉素是新的氨基糖甙類廣譜抗生素，對腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌、葡萄球菌有良好的抗菌作用。對綠膿桿菌的抗菌活性比慶大霉素和多黏菌素強2~8倍，與其他抗生素極少發(fā)生交叉耐藥。與青霉素、頭孢菌素類聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用。眼內(nèi)通透性好，用0.5%溶液點眼1~2h后房水中可獲較高濃度，結(jié)膜下注射5~10mg，1h后房水濃度增高。主要用于治療革蘭氏陰性桿菌，特別是綠膿桿菌引起的眼部感染。

　　2.4氟喹諾酮類抗菌藥氧氟沙星為廣譜、高效殺菌劑，對革蘭氏陰性球菌、葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌有很強的抗菌作用，對綠膿桿菌、大腸桿菌等有較強的作用。局部點眼后眼內(nèi)通透性良好。環(huán)丙沙星抗菌活性很強，對葡萄球菌、耐藥金葡菌、綠膿桿菌、腸道桿菌等有很強的抗菌作用，且眼內(nèi)通透性好。聯(lián)合用藥在等待培養(yǎng)結(jié)果或培養(yǎng)陰性時應(yīng)用最普遍，主要用于治療細(xì)菌混合感染及原因不明的急性嚴(yán)重感染，可延緩或減少耐藥菌株的產(chǎn)生。由于化膿性角膜潰瘍常見致病菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌等。頭孢菌素對金葡菌、肺炎球菌有較強的作用，而妥布霉素及氧氟沙星、環(huán)丙沙星對綠膿桿菌、大腸桿菌有很強的作用。因此，依據(jù)藥物的抗菌作用和眼內(nèi)通透性，結(jié)合近年來細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，細(xì)菌性角膜潰瘍應(yīng)首選妥布霉素聯(lián)合頭孢菌素或氟喹諾酮類聯(lián)合頭孢菌素。張文]對1430例化膿性角膜潰瘍進行病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗得出同樣結(jié)論。澳大利亞皇家維克多亞利眼耳醫(yī)院治療角膜炎在殺菌期常規(guī)是5%頭孢唑啉和1.3%妥布霉素點眼，每小時1次。

　　3角膜潰瘍的二期治療

　　角膜潰瘍的中晚期病理過程不同，因而治療方案也相應(yīng)不同，治療分2期。第1期，殺菌期，高效、廣譜、高濃度的抗菌藥聯(lián)合頻繁點眼。經(jīng)過高效、廣譜抗生素聯(lián)合治療大多數(shù)角膜潰瘍可緩解。一般每0.5~1h點眼1次，持續(xù)3~5d。在治療的最初2d經(jīng)用大量抗生素后由于細(xì)菌溶解，內(nèi)毒素釋放增加，這屬正常反應(yīng)，如檢查見角膜潰瘍面擴大、加深，提示病情惡化。經(jīng)過一期治療無效，考慮是否有真菌或棘阿米巴感染或細(xì)菌合并真菌感染。

　　典型病例患者，有外傷史，傷后第3天出現(xiàn)嚴(yán)重的角膜潰瘍，刮片檢查未見真菌，給5%頭孢唑啉及0.8%妥布霉素點眼，0.5h1次，全身靜脈點滴氧哌嗪青霉素，治療2d后，潰瘍面擴大、加深，后彈力層膨出，轉(zhuǎn)北京同仁醫(yī)院細(xì)菌培養(yǎng)為綠膿桿菌、真菌混合感染，同時予以抗真菌治療，1月后患者角膜潰瘍愈合。故對疑有真菌感染者應(yīng)重復(fù)刮片，在潰瘍邊緣或基底部取材。有淚囊炎合并角膜潰瘍的患者，應(yīng)警惕厭氧菌感染，應(yīng)用甲硝唑點眼，并對淚囊炎作相應(yīng)治療，如沖

　　洗淚道，摘除淚囊等，第2期，愈合期，經(jīng)過一期治療后，多數(shù)患者進入愈合期，表現(xiàn)為眼疼緩解，潰瘍面停止擴展，充血消退?？股刂委熤饾u減至4~6次/d，以后減少為3~4次/d，有條件者可使用不含防腐劑的滴眼液。

　　4給藥方式

　　細(xì)菌性角膜潰瘍以局部用藥為主，給藥方式為點眼，結(jié)膜下注射，前房內(nèi)注射，結(jié)膜囊沖洗，結(jié)膜囊滴注，藥粉撒布，離子透入等。點眼最簡便常用，但治療重癥角膜潰瘍需頻繁點眼，患者難以忍受。結(jié)膜下注射可使局部達到較高濃度，為臨床常用，但易致結(jié)膜下出血，疤痕形成，不宜多次注射。一期治療重癥細(xì)菌性角膜潰瘍時初可用結(jié)膜囊滴注，即配成

　　一定濃度的抗生素加入輸液瓶中，將連結(jié)頭皮針的輸液器塑料管剪鈍，置于內(nèi)眥角，控制滴注速度。抗生素藥粉撒布于潰瘍面，較長時間內(nèi)保持結(jié)膜囊內(nèi)有效藥物濃度的抗生素，可收到較好的療效，但刺激性強的藥物不宜點眼。由于血—房水屏障作用，全身應(yīng)用抗生素治療細(xì)菌性角膜潰瘍的療效尚不肯定。對全身治療有效的藥物劑量，用于眼部感染可能效果不好。一般治療綠膿桿菌性角膜潰瘍以局部治療為主，配合全身用藥，以在較短時間內(nèi)使感染得以控制。

　　5激素的應(yīng)用

　　眼科醫(yī)生用糖皮質(zhì)激素治療角膜感染比較慎重。皮質(zhì)激素可降低抵抗力，延緩愈合，但可明顯減輕炎癥反應(yīng)，減少疤痕形成，細(xì)菌性角膜潰瘍(必須排除真菌感染)愈合期治療時應(yīng)用微量激素可收到較好的效果。陳祖基報道用0.001%地塞米松液治療細(xì)菌性角膜潰瘍，可最大限度地減少副作用，發(fā)揮抗炎作用?？傊?，應(yīng)用激素需明確診斷，掌握時機，微量為主，嚴(yán)密觀察。