“管辦分離”這一核心改革提了很久，新時(shí)代能否真正落地，我們拭目以待。

四十年行政體制改革經(jīng)驗(yàn)清楚地表明：大幅度縮小政府的行政干預(yù)范圍，減少政府對(duì)具體社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的直接干預(yù)，是提高政府行政效能和施政能力的根本。因此，此輪國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革的核心是簡(jiǎn)政放權(quán)。建立符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的公共管理體系，根本著眼點(diǎn)是讓政府告別微觀決策和執(zhí)行角色，實(shí)現(xiàn)政策制定、執(zhí)行及監(jiān)管三者分離，政府部門不再負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦和服務(wù)提供，這也是全世界公共服務(wù)的發(fā)展方向。如果繼續(xù)維持管辦不分、政事不分體制，改革終將成為一句空話。

建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)體制，即是用市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的思路解決中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的種種問題。因此，整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三套醫(yī)療保障體系，核心是建立適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的公共管理體系，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理均應(yīng)以此改革為契機(jī)，逐步走向政事分開、管辦分開。

這具體包括兩個(gè)方面：醫(yī)療服務(wù)供給體系的管辦分開和醫(yī)保體系的管辦分開。

醫(yī)療服務(wù)體系管辦不分及其導(dǎo)致的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷是中國目前醫(yī)療體制的主要弊端，也是目前醫(yī)療行業(yè)諸多問題的根源。由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷，醫(yī)保部門并不能以一個(gè)超然獨(dú)立的第三方購買者身份自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也不能因?yàn)槎c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不符合要求而自由取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。所以一旦公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療服務(wù)供給，其服務(wù)質(zhì)量再差，管理再混亂，也基本是鐵定且終身成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)；而且，一旦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷服務(wù)供給，患者其實(shí)也就沒有了選擇權(quán)，服務(wù)態(tài)度再差、服務(wù)質(zhì)量再不靠譜也只能去公立醫(yī)院，特別是你要想享受醫(yī)保補(bǔ)償?shù)脑?。而且，公立醫(yī)院真干得不好，甚至犯了什么錯(cuò)，主管部門不僅不會(huì)公開處罰他、取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格甚至直接關(guān)門，還會(huì)千方百計(jì)為其遮蓋，既是一家人，家丑就不能外揚(yáng)，否則丟的不僅是“兒子”的臉面和飯碗，更是“父親”的臉面和烏紗。

正是因?yàn)樯鲜鲈颍尚l(wèi)生部門既管醫(yī)療機(jī)構(gòu)又管醫(yī)保資金償付的“一手托兩家”體制萬萬要不得。否則，難以避免把全民醫(yī)保辦成“慈父”用國家寶貴的財(cái)政資金和老百姓繳納的醫(yī)保資金，養(yǎng)自己那由于缺乏競(jìng)爭(zhēng)壓力，從而無效率、無質(zhì)量、無服務(wù)的不靠譜“兒子”的體制，這樣，老百姓實(shí)際享受到的全民醫(yī)保實(shí)惠就會(huì)大打折扣。

過去九年醫(yī)改，衛(wèi)生部門一直未能真正推行十七大報(bào)告提出的，十八大報(bào)告和十九大報(bào)告再次強(qiáng)調(diào)的“政事分開”和“管辦分開”改革，甚至提出了“管辦分開不分家”這種經(jīng)不起推敲的說法。迄今為止，公立醫(yī)院壟斷局面絲毫未見轉(zhuǎn)變，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)又重新回到公立壟斷格局；社會(huì)資本辦醫(yī)發(fā)展遲緩，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的環(huán)境遲遲不能形成。盡管過去九年間財(cái)政不斷加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，但因供方改革進(jìn)展滯緩，政府購買服務(wù)的市場(chǎng)機(jī)制至今仍未形成，醫(yī)療服務(wù)效率與質(zhì)量也未見提高。

所以，在醫(yī)療服務(wù)體系沒有實(shí)現(xiàn)管辦分開之前，不能將醫(yī)保管理權(quán)交由衛(wèi)生行政部門。就目前而言，將三套醫(yī)保統(tǒng)籌由新設(shè)立的醫(yī)療保障管理局管理，是較交由衛(wèi)生部門管理更優(yōu)的選擇。一則可與衛(wèi)生部門主管的醫(yī)療服務(wù)供方系統(tǒng)形成有效制衡；二則更有利于建立政府購買服務(wù)機(jī)制。供方與需方相互制衡的情況下，有利于推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給和醫(yī)保管理走向管辦分開，反之沒有來自于外部的醫(yī)保制衡壓力，衛(wèi)生部門及其公立醫(yī)院則更加沒有改革的動(dòng)力。

發(fā)達(dá)國家也只有在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管辦分開的情況下，才會(huì)將醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管交由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理。在這些國家，衛(wèi)生行政部門只是行業(yè)監(jiān)管者，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主管理，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競(jìng)爭(zhēng)。

與此同時(shí)，三大醫(yī)保劃歸醫(yī)保管理局統(tǒng)一管理后，醫(yī)保管理體制也應(yīng)順應(yīng)機(jī)構(gòu)改革的思路走向管辦分開。首先是醫(yī)保經(jīng)辦應(yīng)該走向管辦分開，醫(yī)保管理部門專職于醫(yī)保政策制定和醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)走向?qū)I(yè)化；其次是醫(yī)保經(jīng)辦必須引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，賦予參保者選擇醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)利，同時(shí)也使醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得選擇醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)利。唯有如此，才能保證醫(yī)保經(jīng)辦能力的提高和付費(fèi)方式的改進(jìn)，從而提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

目前，雖然醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍為參公事業(yè)單位，但從職能劃分的角度，醫(yī)保部門僅負(fù)責(zé)政策制定和監(jiān)管，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金使用，已具備醫(yī)保管辦分開的雛形，而衛(wèi)生部門的新農(nóng)合管理體制則相對(duì)落后，多數(shù)由衛(wèi)生行政部門工作人員兼管新農(nóng)合。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并將其劃歸醫(yī)保管理局管理后，未來可推動(dòng)現(xiàn)在作為國有事業(yè)單位的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獨(dú)立為非營利法人機(jī)構(gòu)，同時(shí)允許這些醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)跨區(qū)經(jīng)辦，通過其優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦業(yè)務(wù)爭(zhēng)取更多的參保者，接受更多的醫(yī)院定點(diǎn)。同時(shí)應(yīng)該積極引入商保經(jīng)辦，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，形成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)。

過去五年醫(yī)改的爭(zhēng)議和實(shí)踐，我們?cè)敢饫斫鉃榻?jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型過程中“成長(zhǎng)的煩惱”；希望相關(guān)各方“堅(jiān)決破除一切不合時(shí)宜的思想觀念和體制機(jī)制弊端,突破利益固化的藩籬”，未來五年在破解中國特有的醫(yī)改難題“管辦分離”方面實(shí)現(xiàn)真正的突破。