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4個因病歷惹上官司的案例,醫(yī)生必須注意!

2018-03-19 來源:基層醫(yī)生俱樂部  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:“患者住院期間,住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。”第十四條規(guī)定:“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格病歷管理,任何人不得隨意涂改病歷,嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷?!备鶕?jù)以上規(guī)定,患者的住院病歷保管義務(wù)方為醫(yī)療機構(gòu),醫(yī)方必須保證患者住院期間以及出院后一定期間病歷完好。

今天,我們結(jié)合一些案例,分享一下因病歷管理缺陷帶來的法律風(fēng)險和經(jīng)驗教訓(xùn)。希望能夠?qū)λ嗅t(yī)生和相關(guān)人員有所幫助。

及時書寫病歷存在的法律風(fēng)險
 
案例一:患者馮某因“主動脈瘤”行“升主動脈、全弓置換、降主動脈支架象鼻術(shù)”,手術(shù)順利?;颊呒覍僭V術(shù)后第三天患者開始出現(xiàn)左手麻木,術(shù)后第四天出現(xiàn)嗜睡、偶有尿失禁、進食差。醫(yī)務(wù)人員訴患者于術(shù)后第九天出現(xiàn)意識障礙,左側(cè)肢體偏癱,顱腦CT示:腦梗死。經(jīng)積極治療,患者最終死亡?;颊呒覍賹︶t(yī)療機構(gòu)的術(shù)后管理提出異議,認為醫(yī)方對術(shù)后發(fā)生腦梗死存在診斷和治療延誤,導(dǎo)致患者最終死亡。該案經(jīng)人民調(diào)解,醫(yī)患雙方達成調(diào)解協(xié)議。
 
醫(yī)療機構(gòu)在對外處理完成醫(yī)療爭議之后,在內(nèi)部的案件討論與分析中發(fā)現(xiàn)確實存在病歷缺陷。在醫(yī)患雙方爭議最大的是否存在診斷處理延遲的問題上,患方主張的術(shù)后第三天發(fā)生病情變化和醫(yī)方主張的術(shù)后第九天發(fā)生病情變化,之間存在六天的時間差,這六天中患者是否發(fā)生了病情變化、發(fā)生了何種病情變化、醫(yī)方有無相應(yīng)處置是界定醫(yī)方是否有責的關(guān)鍵,而該案病歷中自患者術(shù)后第三天至第八天均無日常病程記錄,第九天補記了五天的病程記錄。
 
根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》:“日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對病?;颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。”醫(yī)方顯然沒有按照規(guī)定及時書寫病程記錄,在目前的醫(yī)療環(huán)境下,每一個住院醫(yī)師要負責10位左右的患者,數(shù)天后還能準確回憶起當時的情況并完整記錄顯然不符合常理,由此可以推定這5天的病程記錄存在偽造。
 
根據(jù)《侵權(quán)責任法》第五十八條規(guī)定:患者有損害,因下列情形之一的,推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。“偽造、篡改或者銷毀病歷資料。”在推定過錯的情況下,醫(yī)療機構(gòu)承擔全部賠償責任的風(fēng)險極大,即使不能推定過錯,進入鑒定程序,仍會因該部分病歷內(nèi)容存在無法解釋的合理懷疑導(dǎo)致鑒定不能,而鑒定不能的責任顯然在醫(yī)方,最終醫(yī)方仍會承擔大部分甚至全部的賠償責任。
 
《病歷書寫基本規(guī)范》第三條規(guī)定:“病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。”即,及時性是病歷書寫的基本要求,也是保證內(nèi)容真實、完整的必要條件,除非搶救患者導(dǎo)致不能及時書寫的情況可以在6小時內(nèi)補記,法律不認可其他情況下的補記。因此,對于醫(yī)療機構(gòu)來講,應(yīng)當加強對不及時書寫病歷的監(jiān)管,杜絕因未及時書寫病歷引發(fā)的法律風(fēng)險。
 
未規(guī)范修改病歷存在的法律風(fēng)險
 
案例二:患者方某于某年12月18日足月妊娠入某醫(yī)院待產(chǎn),12月31日產(chǎn)婦順利生產(chǎn)。產(chǎn)后因出血較多,給予補液、縮宮治療,醫(yī)囑輸血400ml,后產(chǎn)婦出血又有增多現(xiàn)象,上級醫(yī)生決定給予輸血800ml。值班醫(yī)生在備血單和輸血單上,將原來400毫升的4直接涂改成8…1月1日產(chǎn)婦死亡。產(chǎn)婦死亡后,家屬認為醫(yī)院對產(chǎn)后出血的診斷和處理不及時,輸血單有涂改,實際輸血量不足導(dǎo)致出血性休克死亡。死者家屬在與醫(yī)院協(xié)商過程中有不理性維權(quán)的情況,并向公安機關(guān)報案,1月2日公安機關(guān)以涉嫌醫(yī)療事故罪立案。1月17日值班醫(yī)生被開除黨籍,后又被衛(wèi)生局宣布吊銷醫(yī)師執(zhí)照、調(diào)離當事醫(yī)院,相關(guān)人員14人被處分。
 
本案中所涉及的病歷管理問題為:如何依法修改病歷。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第七條規(guī)定:“病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。”根據(jù)以上規(guī)定,病歷書寫出現(xiàn)錯別字是法律允許的,對于規(guī)范的修改也有明確的規(guī)定,何人修改、何時修改、修改前后的內(nèi)容必須清晰可見等。如果沒有按規(guī)定修改,采取刮、粘、涂等方法致使修改前的內(nèi)容無法辨認,則醫(yī)療機構(gòu)無法擺脫篡改病歷的嫌疑。根據(jù)《侵權(quán)責任法》第五十八條的規(guī)定,篡改病歷屬于推定過錯的情形之一,如果被認定為篡改病歷,醫(yī)療機構(gòu)一旦涉訴就會處于極其被動的情形,雖然侵權(quán)責任承擔的其它要件仍由患方舉證,但在當前的形勢系訴訟壓力不可謂不大。
 
病房內(nèi)病歷保管不當?shù)姆娠L(fēng)險
 
案例三:患者徐某因足月妊娠入院,行剖宮產(chǎn)術(shù),胎兒娩出順利,胎盤剝離時發(fā)現(xiàn)胎盤植入,出血迅猛,立即給予輸血、補液、促宮縮等緊急處理。在確保產(chǎn)婦生命安全的前提下,力求保全子宮,給予雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎及宮腔內(nèi)填塞紗布條止血,經(jīng)過搶救,最終成功保全產(chǎn)婦子宮,母嬰安全。次日,在取紗布條過程中,發(fā)現(xiàn)有部分紗布條取出困難,分析考慮在縫扎止血時縫住紗布條,遂貼近縫扎處剪斷紗布條,余留紗布條2cm左右,當即向患者及家屬說明情況,告知可觀察半月左右待可吸收線吸收后紗布條自行脫出,如不能脫出時可在超聲引導(dǎo)或?qū)m腔鏡下取出,患者及家屬表示理解并簽字。后家屬對紗布條留置宮腔內(nèi)提出異議,要求賠償,并拒絕院方為產(chǎn)婦取出紗布條,滯留醫(yī)院。在事件調(diào)查過程中,院方發(fā)現(xiàn)病歷中術(shù)后關(guān)于留存紗布的溝通內(nèi)容被劃掉,經(jīng)調(diào)取病區(qū)內(nèi)監(jiān)控,發(fā)現(xiàn)患者家屬曾兩次單獨進入醫(yī)生辦公室并短時間停留。因病歷被涂改,涂改人不能確定,導(dǎo)致案件處理陷入困境。
 
本案所涉及的病歷管理問題主要是,病區(qū)內(nèi)病歷保管不當,病歷內(nèi)容被涂改導(dǎo)致醫(yī)患爭議的焦點問題無法查明?!夺t(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十三條規(guī)定:“患者住院期間,住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。”第十四條規(guī)定:“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格病歷管理,任何人不得隨意涂改病歷,嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。”根據(jù)以上規(guī)定,患者的住院病歷保管義務(wù)方為醫(yī)療機構(gòu),醫(yī)方必須保證患者住院期間以及出院后一定期間病歷完好。住院病區(qū)因人員流動性大,人員類別復(fù)雜,病歷使用環(huán)節(jié)多,導(dǎo)致病歷管理難度增加。病區(qū)內(nèi)病歷使用人員包括醫(yī)療、護理、質(zhì)控、輔檢、醫(yī)學(xué)生、外來學(xué)習(xí)參觀人員等,病歷使用后不歸位,隨處放置的情況比較普遍。一旦病歷因疏于管理導(dǎo)致病歷被涂改,醫(yī)療機構(gòu)不但面臨因患者隱私泄露而導(dǎo)致的法律風(fēng)險,如果存在醫(yī)患爭議,也會在醫(yī)患爭議的解決中因病歷被涂改,病歷真實性存疑的責任方無法被合理排除而限于被動。
 
病歷遺失的法律風(fēng)險
 
案例四:某患者因“子宮肌瘤”住院治療,術(shù)后發(fā)生腦梗死,雖經(jīng)積極治療,終因患者病情較重死亡。死者家屬提起民事訴訟。在訴訟過程中,病歷遺失。原告申請進行醫(yī)療過錯鑒定,但醫(yī)療機構(gòu)無法提交病歷原件,鑒定機構(gòu)做退案處理。法庭審理認為,當事人對自己提出的訴訟請求或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實有責任提出證據(jù)加以證明,沒有證據(jù)或證據(jù)證明力沒有達到法定標準的,由負有舉證責任的當事人承擔不利的訴訟后果。本案為醫(yī)療損害侵權(quán)糾紛,對于案件涉及的專業(yè)性問題應(yīng)當委托鑒定機構(gòu)進行鑒定,鑒定機構(gòu)進行鑒定的檢材應(yīng)當客觀、全面,作為對病歷負有保管義務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)因拒不提供與糾紛有關(guān)的病歷,導(dǎo)致鑒定程序無法進行,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔不利的訴訟后果。法院最終判決醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。
 
本案涉及的病歷管理問題為病歷遺失后的訴訟風(fēng)險。在醫(yī)院管理中,病歷安全問題是系統(tǒng)問題。醫(yī)院外來人員管理、病歷車上鎖與歸位、醫(yī)護辦公區(qū)域門禁使用等管理措施都可以大大降低病歷遺失的風(fēng)險。對于醫(yī)療機構(gòu)來講,病歷遺失的風(fēng)險不僅僅是醫(yī)療糾紛案件的處理于醫(yī)方不利,如果因遺失病歷導(dǎo)致患者隱私泄露,醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。另外,根據(jù)《合同法》的誠實信用原則原則,病歷保管義務(wù)屬于醫(yī)療服務(wù)合同的后合同義務(wù),醫(yī)療機構(gòu)未盡義務(wù)導(dǎo)致病歷遺失也屬于違約,應(yīng)當承擔違約責任。
 

 

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