2016年，天津啟動了110種病按病種付費改革，成為全國首個省市級層面全面推行按病種付費的地區(qū)。截至2017年底，全市45家二、三級醫(yī)院主動參與改革，按病種付費數量達到167個，完成按病種付費結算1.7萬例，發(fā)生醫(yī)療費用6.3億元。

據統(tǒng)計，改革后累計減輕患者負擔1.1億元，平均個人負擔降低30%以上；醫(yī)院通過控制成本實現結余3300萬元，例均結余近2千元。

醫(yī)保按預定標準支付病種費用，有效控制了不合理支出增長，初步達到了“患者負擔減輕”、“醫(yī)院降本增效”、“醫(yī)保支出可控”三方共贏的改革預期，得到了人社部的充分肯定。

一、建立機制，引導醫(yī)院主動改革

2016年以來，天津人力社保部門充分發(fā)揮牽頭作用，會同發(fā)展改革、衛(wèi)生計生、財政等部門，先后出臺多個文件，完善按病種付費制度，建立激勵引導機制，促進醫(yī)院主動參與按病種付費改革。

1自主申報機制

按病種付費的病種，由醫(yī)院自主申報，組織專家論證后，選擇臨床路徑明確、技術成熟、質量可控且費用穩(wěn)定的病種實施，并逐步擴大病種范圍。2017年底，在首批110個病種的基礎上，又新增了57個，病種總數達到167個，既包括心臟支架介入、膝關節(jié)置換、白內障晶體置換、腹腔鏡膽囊切除等常見手術病種，也包括兒童白血病、先天性心臟病等有重大社會影響的疾病。

2論證協商機制

按病種付費的標準，由醫(yī)院結合臨床路徑提出，經人力社保部門會同發(fā)展改革、衛(wèi)生計生等部門，組織專家論證并與醫(yī)院協商，綜合考慮患者個人負擔、醫(yī)院合理利益和醫(yī)保支付能力，剔除不必要的高價、特需醫(yī)藥服務項目和藥品后，按照不高于上年度平均費用的原則確定。病種付費標準確定后，經醫(yī)院申請，可根據醫(yī)藥價格變動、適宜技術服務利用等情況適時調整。

3激勵約束機制

一是建立“結余留用、超支自負”的激勵約束機制。病種實際發(fā)生費用低于付費標準的，結余部分由醫(yī)院留用；實際發(fā)生費用超出付費標準的，超出部分原則上由醫(yī)院承擔。

二是建立特殊病例合理補償機制。對于因合并癥、并發(fā)癥或患者病情較重等特殊情況，導致實際發(fā)生費用超出付費標準的，經醫(yī)院申請，醫(yī)保經辦機構審核后，可由醫(yī)?；鹩枰院侠硌a償。

三是加大醫(yī)保資金支持。按病種付費結算的費用，由人力社保部門從全市醫(yī)保預算中安排專項資金保障，不占用醫(yī)院原有醫(yī)?？傤~控制額度。

二、保障權益，切實降低參?；颊哓摀?/strong>