黨的十八大和十八屆三中全會(huì)都明確提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，國(guó)務(wù)院于2016年初出臺(tái)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)），對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合提出“六統(tǒng)一”的要求。雖然各地整合城鄉(xiāng)醫(yī)保在參保人群增多、待遇提高、剔除重復(fù)參保等方面取得成效，但是同時(shí)也給醫(yī)保經(jīng)辦帶來(lái)新的挑戰(zhàn)，需要經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)此有所回應(yīng)。

河北省在2014年就開(kāi)展探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作，其醫(yī)保經(jīng)辦在整合的初期也面臨著諸多新問(wèn)題、新考驗(yàn)，但其通過(guò)采取加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理、信息化系統(tǒng)先行先試、實(shí)施醫(yī)療服務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)控、加強(qiáng)經(jīng)辦人員培訓(xùn)等系列舉措，不斷提升服務(wù)能力，確保了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后政策的有效銜接和系統(tǒng)的平穩(wěn)運(yùn)行。

城鄉(xiāng)醫(yī)保整合對(duì)經(jīng)辦的挑戰(zhàn)

一是面臨經(jīng)辦服務(wù)能力不足的考驗(yàn)，在基層尤為突出。河北省整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，基層普遍存在經(jīng)辦服務(wù)能力薄弱的問(wèn)題，主要體現(xiàn)在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的場(chǎng)地有限和經(jīng)辦人員能力不足。一方面，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的場(chǎng)地受限。由于兩類(lèi)參保群體整合一起，人數(shù)增多，有的縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦公場(chǎng)所簡(jiǎn)陋、服務(wù)設(shè)施落后，客觀原因制約了經(jīng)辦服務(wù)能力的提升和流程的優(yōu)化。另一方面，經(jīng)辦人員少、業(yè)務(wù)素質(zhì)偏低。有的縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只有十幾個(gè)甚至幾個(gè)人，很難適應(yīng)工作需要。

二是面臨政策融合的考驗(yàn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合“兩保合一”后，兩個(gè)制度的政策框架、待遇標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例等都存在很大差異，要讓老百姓享受改革的最大紅利，就必須做好政策有效銜接，需要進(jìn)行政策調(diào)整完善、流程再造、服務(wù)優(yōu)化和制度性安排。這些都需要深入調(diào)研思考和進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，才能實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度設(shè)計(jì)的初衷。

三是面臨風(fēng)險(xiǎn)防控的考驗(yàn)。隨著整合的推進(jìn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋群體增多，基金總量增大，基金支出鏈條長(zhǎng)、主體多，基金風(fēng)險(xiǎn)防控任務(wù)艱巨。一方面存在個(gè)別醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取、套取醫(yī)保基金、過(guò)度醫(yī)療、虛假醫(yī)療行為等外部風(fēng)險(xiǎn)；一方面存在內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置制衡機(jī)制不健全、各環(huán)節(jié)控制流程不規(guī)范、信息化手段滯后等內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，隨著制度的整合，居民保障水平提高，醫(yī)?；鹬С鲈龃?，基金存在可持續(xù)平衡風(fēng)險(xiǎn)。以上這些風(fēng)險(xiǎn)，需要從通過(guò)加強(qiáng)制度建設(shè)、信息化建設(shè)和經(jīng)辦管理體系建設(shè)加以防控。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)醫(yī)保整合的積極舉措

河北省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合背景下，堅(jiān)持信息系統(tǒng)建設(shè)先行的理念，把政策融入系統(tǒng)；注重政策的有效銜接；強(qiáng)化系統(tǒng)的實(shí)時(shí)監(jiān)控功能，以促進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)能力的提升。

首先，堅(jiān)持信息系統(tǒng)建設(shè)先行的理念。完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)可以監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)行為和保障醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運(yùn)行，連接著居民參保、繳費(fèi)、監(jiān)控及報(bào)銷(xiāo)等環(huán)節(jié)，是提升醫(yī)保治理能力的重要工具。河北在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合中，堅(jiān)持以信息化為引領(lǐng)，確定了“先行試點(diǎn)、以點(diǎn)帶面，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、穩(wěn)步推開(kāi)”的改革思路，在全省統(tǒng)一開(kāi)發(fā)部署城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。

不斷調(diào)試系統(tǒng)運(yùn)行中存在的問(wèn)題，增強(qiáng)醫(yī)保政策的可操作性。注重把政策融入信息化之中，最大限度減少對(duì)政策運(yùn)行管理的人為干預(yù)。將醫(yī)保政策嵌入到系統(tǒng)，能夠用信息化手段管理的，決不手工操作，確保政策的安全性。而且河北省將信息系統(tǒng)建設(shè)先行的理念融入相關(guān)政策中，如對(duì)貧困人口實(shí)施的“三重保障”機(jī)制，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助，將這些惠民政策全部嵌入到系統(tǒng)中去，運(yùn)用信息化手段結(jié)算報(bào)銷(xiāo)，實(shí)現(xiàn)貧困人口市域內(nèi)出院即時(shí)結(jié)算，做到讓“信息多跑路，群眾少跑腿”。

其次，注重政策的有效銜接。由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合二者存在一定的制度差異，如在藥品目錄上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的藥品目錄分為甲類(lèi)和乙類(lèi)，而新農(nóng)合藥品報(bào)銷(xiāo)則以基藥為基礎(chǔ)，不區(qū)分甲乙類(lèi)；在門(mén)診慢性病保障的病種、報(bào)銷(xiāo)起付線和報(bào)銷(xiāo)最高限額等都有所不同。

因此，河北在保證不降低現(xiàn)有的保障水平基礎(chǔ)上，大膽的探索創(chuàng)新，根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合過(guò)程中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題，不斷完善政策措施，先后出臺(tái)了《關(guān)于落實(shí)和調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》《關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)農(nóng)村建檔立卡貧困人口基層就醫(yī)管理服務(wù)工作的通知》，實(shí)現(xiàn)了改革之初確定的“待遇就高不就低，目錄就寬不就窄、封頂線就高不就低”的目標(biāo)。

再次，提升監(jiān)控稽核水平。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋人群多，基金體量大，加強(qiáng)基金監(jiān)管、防范風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。河北堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向和管理目標(biāo)導(dǎo)向，在整合過(guò)程中全面提升監(jiān)控系統(tǒng)功能，著力打造集“監(jiān)控管理、醫(yī)保服務(wù)、決策支持”于一體的信息管理體系。

建立網(wǎng)上監(jiān)控與現(xiàn)場(chǎng)稽核相結(jié)合的監(jiān)管機(jī)制，實(shí)行線上、線下閉環(huán)管理，推進(jìn)監(jiān)控系統(tǒng)全省聯(lián)網(wǎng)，指導(dǎo)各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)監(jiān)控系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享。重視疑點(diǎn)信息分析、處理、比對(duì)、核查，運(yùn)用大數(shù)據(jù)對(duì)經(jīng)辦活動(dòng)進(jìn)行分析研判，對(duì)異常信息及疑點(diǎn)數(shù)據(jù)深入核查，確保基金安全。