在公立醫(yī)院改革的背景下，醫(yī)療服務(wù)績效管理越來越成為醫(yī)院管理的關(guān)鍵問題。新醫(yī)改政策實(shí)施以后，隨著醫(yī)療信息化的建設(shè)和完善，完整的醫(yī)療信息化服務(wù)生態(tài)體系逐步建立，這樣的醫(yī)療服務(wù)綜合平臺不僅可以提供較多的增值服務(wù)，也為醫(yī)療服務(wù)評價帶來了更好的契機(jī)。在此背景下，把握醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方向，構(gòu)建科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)績效評價體系對于提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量、降低成本、提升效率、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、達(dá)到資源優(yōu)化配置具有十分積極的現(xiàn)實(shí)意義。

　　一、醫(yī)療質(zhì)量和安全的關(guān)鍵指標(biāo)及其評價

　　1、非計劃再入院率

　　患者的再入院是醫(yī)院常見的、對患者有害的、對衛(wèi)生保健系統(tǒng)來說又非常昂貴的，通過對再入院率的評價和監(jiān)管，不僅可以提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，加強(qiáng)患者安全，也可以進(jìn)一步理順衡量醫(yī)院與醫(yī)保之間的協(xié)作。

　　非計劃再入院率是目前國際上普遍使用的評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，降低再入院率已經(jīng)成為近年來臨床和衛(wèi)生管理部門的重點(diǎn)研究方向。美國聯(lián)邦醫(yī)療保險研究顯示每5個醫(yī)療保險受益人中，有一個會產(chǎn)生30天內(nèi)再入院的情況，所產(chǎn)生的費(fèi)用達(dá)到將近1.8億美元。美國聯(lián)邦醫(yī)療保險2004年支付的再入院患者帶來的費(fèi)用占到了總支出的16.96%。實(shí)際上，再入院的發(fā)生不僅加重了患者和社會的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時也降低了患者的生活質(zhì)量，并且有時甚至?xí)＜盎颊叩纳?/p>

　　2、對再入院率的評價

　　在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理方面，國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系是美國績效科學(xué)研究中心研發(fā)的專門用于評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的臨床指標(biāo)體系，目前已在全世界范圍內(nèi)廣泛使用。該體系包括了250多個指標(biāo)，對急癥性醫(yī)療機(jī)構(gòu)（例如綜合性醫(yī)院）、長期性醫(yī)療機(jī)構(gòu)（例如療養(yǎng)院、護(hù)理中心）、精神性醫(yī)療機(jī)構(gòu)（例如精神衛(wèi)生中心）和社區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)（例如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）等進(jìn)行評價。其中用于評價“急癥性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”醫(yī)療質(zhì)量的基本指標(biāo)共有21類，因相同或相關(guān)疾病非計劃再入院率就包含在其中。加拿大全國衛(wèi)生計劃與發(fā)展辦公室要求將30日內(nèi)再入院率作為衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)。美國醫(yī)療及醫(yī)療服務(wù)中心(TheCentersMedicare&MedicaidServices，CMS)于2007年開始要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開其急性心肌梗死、心臟衰竭及肺炎的所有原因的30日內(nèi)再入院率，作為其監(jiān)管各醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)，目前控制病種又增加了慢性阻塞性肺部疾病、冠狀動脈旁路移植術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

　　3、病例組合指數(shù)

　　目前醫(yī)院在績效評價所用的指標(biāo)多數(shù)是采用的報表數(shù)據(jù)，包括一些醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療效率和一些粗放的質(zhì)量指標(biāo)來進(jìn)行評價，但這些指標(biāo)很難反映患者的病情嚴(yán)重程度、病種的難度系數(shù)對醫(yī)療服務(wù)績效帶來的影響，存在一定的不合理性。評價不同醫(yī)院之間的績效水平、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵是如何呈現(xiàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的患者病情嚴(yán)重程度，手術(shù)等級不同對醫(yī)療技術(shù)的要求也不同。目前大多數(shù)國家都傾向于使用以疾病診斷相關(guān)分組為基礎(chǔ)計算的病例組合指數(shù)（casemixindex，CMI），CMI值主要是通過對醫(yī)療服務(wù)中的各種相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行風(fēng)險調(diào)整，包括對患者的人口學(xué)特征的分析來縮小因病例差異而造成的評價偏差。我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展快速的地區(qū)已經(jīng)開始采用CMI來開展醫(yī)院管理實(shí)踐和績效考核，但這些評價要么只是對少數(shù)的醫(yī)院進(jìn)行評價，要么只是對三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評價，缺乏評價的全面性和規(guī)范性。

　　二、利用再入院率和CMI評價醫(yī)療服務(wù)績效面臨的困難和挑戰(zhàn)

　　1、我國對以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為基礎(chǔ)的醫(yī)院績效評價衡量維度還有待完善

　　再入院率是衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，我國對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的衡量維度是不夠全面的。國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒是我國為數(shù)不多的公開發(fā)布的關(guān)于醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)及結(jié)果，年鑒將診斷符合率、醫(yī)院感染率等指標(biāo)作為服務(wù)質(zhì)量的衡量標(biāo)準(zhǔn)。上述標(biāo)準(zhǔn)反映的是患者在住院當(dāng)時的醫(yī)療質(zhì)量，但是對患者在出院后的預(yù)后、生活質(zhì)量并沒有相關(guān)評價。

　　2、信息的碎片化導(dǎo)致區(qū)域績效指標(biāo)信息的不可得或不準(zhǔn)確

　　目前對再入院率的研究多數(shù)是以某醫(yī)院為單位的，這會大大低估再入院率的發(fā)生，因?yàn)榛颊咴偃朐簳r可能會選擇不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而目前各醫(yī)院的信息系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行導(dǎo)致無法追蹤到患者在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的入院信息，使再入院率不具有可比性。

　　CMI的計算需要至少有患者病案首頁的信息，而目前的信息孤島導(dǎo)致這些信息的不可得或不全面，難以發(fā)揮其在醫(yī)療質(zhì)量評價上的關(guān)鍵意義。2015年發(fā)表在《JAMAPediatrics》上的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，如果沒有全面的信息化管理，再入院率成為評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的一個有效指標(biāo)將存在挑戰(zhàn)。究其原因，它無法將患者在其他醫(yī)院的再入院情況納入統(tǒng)計，導(dǎo)致很多的再入院病例被遺漏登記，從而低估了再入院率。沒有不同醫(yī)院的再入院數(shù)據(jù)，一所醫(yī)院無法準(zhǔn)確掌握患者一定時間內(nèi)的再入院信息，從而無法進(jìn)行有意義的院間比較并進(jìn)行財務(wù)上的獎懲。

　　3、疾病編碼的不一致給目前進(jìn)行全面評價醫(yī)療服務(wù)績效帶來挑戰(zhàn)

　　目前還存在各醫(yī)院間疾病編碼不統(tǒng)一導(dǎo)致的信息收集困難，有時發(fā)生在同一所醫(yī)院內(nèi)的再入院率，因?yàn)榧膊【幋a的問題，無法準(zhǔn)備定位患者的再入院情況，有可能把患者歸因?yàn)槠渌膊〉?ldquo;新入院”。在進(jìn)行病例組合指數(shù)分析時同樣存在由于疾病編碼不一致所帶來的問題。

　　三、完善醫(yī)療服務(wù)績效評價的建議

　　1、發(fā)揮信息化優(yōu)勢，利用國家級醫(yī)療信息平臺進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績效評價

　　隨著醫(yī)療信息化的建設(shè)和完善，完整的醫(yī)療信息化服務(wù)生態(tài)體系逐步建立，為進(jìn)行完善的醫(yī)療服務(wù)績效評價提供了信息支撐，也為關(guān)鍵指標(biāo)的收集帶來了良好的契機(jī)。目前各地都在進(jìn)行醫(yī)療信息平臺的建設(shè)，但為了避免造成區(qū)域信息的阻隔，建議盡快完善國家級醫(yī)療信息平臺的建設(shè)，做好“平臺”的應(yīng)用和醫(yī)院評價工作，既是醫(yī)院發(fā)展和管理的需要，也是衛(wèi)生行政管理工作的需要。醫(yī)院管理者不僅要關(guān)注醫(yī)院規(guī)模，更要注重醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)，關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率。建立在國際級醫(yī)療信息平臺的醫(yī)療服務(wù)績效評價，可以將評價信息與醫(yī)療服務(wù)管理結(jié)合起來，使其成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作的有效方式。

　　2、將再入院率引入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價指標(biāo)

　　對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價，需要考核各醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者再入院率，同時還要考慮計劃再入院和非計劃再入院的區(qū)別，并根據(jù)患者的人口學(xué)特征、疾病的嚴(yán)重程度建立再入院率的預(yù)測模型，通過大數(shù)據(jù)分析估算各醫(yī)院合理的再入院率水平。

　　3、關(guān)注績效評價核心指標(biāo)，可有效推動分級診療的開展

　　考核再入院率最重要的目的是降低再入院率。對再住院風(fēng)險高的患者給予特別的出院醫(yī)囑，通過優(yōu)化協(xié)調(diào)院內(nèi)治療與出院后的隨訪和康復(fù)可有效降低其再入院的風(fēng)險。這個特別醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員與患者及其家屬進(jìn)行細(xì)致的說明和指導(dǎo)，梳理患者下一階段的隨訪和康復(fù)所需資源、組織協(xié)調(diào)下一階段的隨訪及康復(fù)安排、培訓(xùn)患者及其家屬，并指導(dǎo)患者去不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。如果能通過不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有效協(xié)助，可有效降低再入院率，是一種自上而下的分級診療的配合和實(shí)踐。

　　4、實(shí)現(xiàn)以數(shù)量為基礎(chǔ)的購買到以價值為基礎(chǔ)的購買

　　隨著人口老齡化的增加，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院患者年齡結(jié)構(gòu)也在發(fā)生變化，目前的績效考核政策關(guān)注縮短平均住院日、提高床位利用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)來提高醫(yī)療服務(wù)效率，也帶來了醫(yī)療質(zhì)量和患者安全方面的隱患，因此，基于信息化建立完善的醫(yī)療服務(wù)績效評價勢在必行?！?ldquo;十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》要求公立醫(yī)院控制費(fèi)用增長，深化以病人為中心的服務(wù)理念，持續(xù)提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這實(shí)際上也是醫(yī)療服務(wù)價值的回歸，促進(jìn)以數(shù)量為基礎(chǔ)的購買到以價值為基礎(chǔ)的購買的轉(zhuǎn)變。