近日，為貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），更好保障參保人員權益、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，結合實際，四川省人民政府發(fā)布了一則《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施方案》，具體通知如下：

　　一、總體要求

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　　堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大精神和省第十一次黨代會精神，實施健康中國戰(zhàn)略，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標，正確處理政府和市場的關系，全面建立并不斷完善符合我省實際和醫(yī)療服務特點的醫(yī)保支付體系。健全醫(yī)保支付機制和利益調控機制，實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內(nèi)生動力，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

　　（二）基本原則

　　保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務和基本服務設施相關費用，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

　　建立機制。健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構間公開平等的談判協(xié)商機制和“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫(yī)療機構自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉變。

　　因地制宜。積極推進醫(yī)保支付方式分類改革，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)保管理服務能力、醫(yī)療服務特點、疾病譜分布等因素，實行符合本地實際的醫(yī)保支付方式。

　　統(tǒng)籌推進。堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，注重各項改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應。

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　　2017年起，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，各市（州）實施按病種付費的病種數(shù)量不少于100種。進一步完善按人頭、按床日等付費方式。積極探索按疾病診斷相關分組（DRGs）付費，探索將點數(shù)法和病種付費、預算總額管理等相結合。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，在醫(yī)?；鹗罩ьA算管理和醫(yī)保付費總額控制的基礎上，全省范圍內(nèi)普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

　　二、主要內(nèi)容

　?。ㄋ模┘訌娽t(yī)?；痤A算管理和總額控制

　　強化基金預算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA算。加快推進醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會監(jiān)督。完善與預算管理相適應的總額控制辦法，健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構之間的集體協(xié)商機制，提高總額控制指標的科學性、合理性。總額控制指標應向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、兒童醫(yī)療機構等適當傾斜。完善與總額控制相適應的考核評價體系，并根據(jù)考核結果動態(tài)調整醫(yī)療機構的總額指標。有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機構可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構預付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。（人力資源社會保障廳、財政廳分別負責）

　　（五）實行多元復合式醫(yī)保支付方式

　　針對不同醫(yī)療服務特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費。對基層醫(yī)療服務，結合門診統(tǒng)籌實行按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務，在規(guī)范中醫(yī)非藥物診療技術的基礎上，按規(guī)定逐步將針灸、治療性推拿等中醫(yī)非藥物診療技術納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、社會總體承受能力和參保人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調整待遇政策。科學合理確定藥品和醫(yī)療服務項目的醫(yī)保支付標準。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。（人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省中醫(yī)藥局、省發(fā)展改革委負責，排在第一位的部門為牽頭部門，下同）

　?。┲攸c推行按病種付費

　　按照《醫(yī)療機構臨床路徑管理指導原則》，制定完善符合我省基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術標準。指導醫(yī)療機構加強臨床路徑管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)療項目技術規(guī)范等行業(yè)技術標準。逐步統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD—10）、手術與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，實現(xiàn)全省范圍內(nèi)醫(yī)療服務項目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一，為推行按病種付費打下良好基礎。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術成熟、質量可控且費用穩(wěn)定的病種，實行按病種付費。統(tǒng)籌做好按病種收費、付費的政策銜接，以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；鹬Ц赌芰榛A，在保證療效的基礎上科學合理確定病種收付費標準，引導適宜技術使用，節(jié)約醫(yī)療費用。逐步將日間手術以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費范圍。（人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省中醫(yī)藥局、省發(fā)展改革委負責）

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　　明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務費用和一般診療費的支付。逐步從糖尿病、高血壓等治療方案標準和評估指標明確的慢性病入手，將慢性病相關診療費用統(tǒng)一納入按人頭付費，鼓勵醫(yī)療機構做好健康管理。有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊，患者需向上級醫(yī)院轉診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉診費用。（人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省中醫(yī)藥局、省發(fā)展改革委負責）

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　　對精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式。按照不同疾病發(fā)生、發(fā)展、轉歸的規(guī)律，治療各階段的費用特征及醫(yī)療機構的類別，制定差別化支付標準。同時加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估，規(guī)范醫(yī)療機構診療行為。（人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省中醫(yī)藥局、省發(fā)展改革委負責）

　?。ň牛┓e極推進改革試點

　　選擇1—2個市（州）開展支付方式改革，覆蓋區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機構和所有醫(yī)療服務，大幅度減少按項目付費比例。在1—2個市（州）開展付費總額控制與按疾病診斷相關分組付費相結合的付費方式試點，按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，結合實際確定和調整各組之間的相對比價關系。積極探索將點數(shù)法與醫(yī)?；痤A算總額管理、按病種付費、醫(yī)療服務質量考評等相結合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機構總額控制，促進醫(yī)療機構之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。（人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省中醫(yī)藥局、省發(fā)展改革委負責）

　?。ㄊ﹨f(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關改革

　　建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀調控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。鞏固城市公立醫(yī)院取消藥品加成改革成果，合理調整醫(yī)療服務項目價格，對符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務項目，價格調整后的醫(yī)療費用按規(guī)定納入醫(yī)療保險支付范圍。結合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，完善門診統(tǒng)籌辦法，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉診住院患者可以連續(xù)計算起付線。將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構在醫(yī)?？刭M方面的“守門人”作用。啟動多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設試點，探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等實行醫(yī)?？傤~付費，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉和分級診療政策落實。鼓勵定點零售藥店做好門診用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構或到醫(yī)療機構外購藥。推進同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫(yī)療機構效率和費用信息公開機制，定期公開費用、患者負擔水平等指標，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。（人力資源社會保障廳、省發(fā)展改革委、省衛(wèi)生計生委、省中醫(yī)藥局分別負責）

　?。ㄊ唬娀t(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管

　　完善醫(yī)保服務協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙控制。根據(jù)各級各類醫(yī)療機構的功能定位和服務特點，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫(yī)保基金支付掛鉤。中醫(yī)醫(yī)療機構考核指標應包括中醫(yī)藥服務提供比例。避免醫(yī)療機構因控制成本推諉病人、減少必要服務或降低服務質量。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。推進全省醫(yī)保數(shù)據(jù)省級集中，推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)信息共享。推行醫(yī)保智能監(jiān)控，建立健全醫(yī)保服務監(jiān)控標準體系，針對不同付費方式特點分類確定監(jiān)控指標和監(jiān)管重點環(huán)節(jié)，實現(xiàn)醫(yī)保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務相結合轉變。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管的范圍延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結果向社會公布，促進醫(yī)療機構強化醫(yī)務人員管理。（人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省中醫(yī)藥局、省發(fā)展改革委負責）

　　三、組織實施

　?。ㄊ┘訌婎I導，密切協(xié)作。

　　支付方式改革是發(fā)揮醫(yī)?；A性作用的關鍵，是深化醫(yī)改的重要抓手。各地要高度重視，切實加強組織領導，積極推進醫(yī)保支付方式及相關領域改革，做好改革政策銜接，發(fā)揮政策合力。各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、發(fā)展改革、中醫(yī)藥等部門要根據(jù)各自職能職責，加強協(xié)同配合，及時研究解決重大問題，形成工作合力。

　　（十三）抓好落實，注重評估

　　各市（州）要按照本實施方案精神，結合本地實際，于2018年2月底前制定本市（州）具體實施方案。支付方式改革方案要確保醫(yī)療保險基金可承受、群眾負擔總體不增加、醫(yī)療機構有激勵。要及時開展改革效果評估，既要縱向評估改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務數(shù)量和質量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等情況，又要橫向評估周邊地區(qū)和條件相似地區(qū)的改革成效。要重視支付方式改革對于特殊群體的影響，妥善做好支付方式改革的全面銜接，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。

　?。ㄊ模┘訌娦麄?，正確引導

　　醫(yī)保支付方式改革是一項長期而又復雜的系統(tǒng)工程。各地要加強政策解讀和宣傳，正確引導輿論，妥善回應社會關切，爭取各方理解和支持，確保順利推進各項支付方式改革工作。