一、支付方式改革的意義

　　眾所周知，醫(yī)改是一項(xiàng)復(fù)雜和艱難的社會(huì)工程。這不僅在我國(guó)是如此，即使是在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，開(kāi)展醫(yī)療體制改革也是難上加難，例如美國(guó)目前就正圍繞前任總統(tǒng)奧巴馬所遺留的醫(yī)改法案而展開(kāi)激烈的政治博弈，火星四射。

　　經(jīng)過(guò)多年的探索，中國(guó)醫(yī)改的管理者和研究者們逐漸認(rèn)識(shí)到：在紛繁復(fù)雜的醫(yī)改頭緒中，醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)方和提供方之間的結(jié)算方式（即支付方式），是解開(kāi)癥結(jié)、推進(jìn)醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。這是因?yàn)?，支付方式直接關(guān)系到購(gòu)買(mǎi)方（醫(yī)保）和提供方（醫(yī)療）的切身利益：醫(yī)保希望能保證基金安全且提高資金使用效率，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則希望獲得足夠的補(bǔ)償以提高服務(wù)能力和促進(jìn)積極性。因此，支付方式對(duì)購(gòu)買(mǎi)方和提供方的行為取向都有著關(guān)鍵性的影響，是醫(yī)改的重要內(nèi)容。

　　二、按項(xiàng)目付費(fèi)與打包支付

　　在我國(guó)的衛(wèi)生體系中，傳統(tǒng)上采用的支付方式是“按項(xiàng)目付費(fèi)”，即按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容付費(fèi)，發(fā)生一項(xiàng)則支付一項(xiàng)。按項(xiàng)目付費(fèi)的制度安排下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得了充分的補(bǔ)償，因?yàn)槊恳豁?xiàng)服務(wù)都能獲得付費(fèi)或報(bào)銷(xiāo)，而醫(yī)保則痛感控費(fèi)乏力，因?yàn)殡y以對(duì)每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的合理性進(jìn)行核查，用經(jīng)濟(jì)學(xué)術(shù)語(yǔ)說(shuō)就是“交易成本過(guò)高”。過(guò)高的交易成本妨礙了醫(yī)保在醫(yī)療體系中的作用發(fā)揮，使之趨于保守，從而削弱了對(duì)患者的保障能力,也阻礙了我國(guó)醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展。

　　為了保障基金的安全并增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的管控能力，2012年12月我國(guó)人社、財(cái)政、衛(wèi)生等部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》，要求兩年內(nèi)在全國(guó)基本醫(yī)保范圍內(nèi)普遍實(shí)施總額預(yù)付制。也就是說(shuō)，醫(yī)保將醫(yī)療機(jī)構(gòu)整年的費(fèi)用進(jìn)行打包支付。這意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年的基本醫(yī)?；ㄙM(fèi)是有限制的，超出總額將遭受相應(yīng)的處罰?？傤~控制政策使得醫(yī)?；鸬陌踩@得保障，醫(yī)保和醫(yī)院之間的界限變得清晰，雙方的“交易成本”大幅度下降了。

　　但是，世事復(fù)雜，醫(yī)保與醫(yī)院之間的“交易成本”并未就此消失，而是下沉進(jìn)入了患者與醫(yī)院之間、醫(yī)院的不同科室甚至不同醫(yī)生之間。在總額控制之下，醫(yī)院將控費(fèi)指標(biāo)層層分解入科室乃至每個(gè)醫(yī)生，使得科室和醫(yī)生之間產(chǎn)生博弈甚至矛盾，而醫(yī)院受控費(fèi)影響也容易出現(xiàn)服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量下降、甚至推諉患者的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化。我國(guó)基本醫(yī)保作為政府公立醫(yī)保組織，顯然不應(yīng)該、也不樂(lè)于見(jiàn)到此種情況的出現(xiàn)。

　　因此，在宏觀層次的總額預(yù)付和微觀層次的按項(xiàng)目付費(fèi)之間，我國(guó)醫(yī)保繼續(xù)探索中觀層次的按病種付費(fèi)機(jī)制，即對(duì)疾病的一個(gè)治療過(guò)程進(jìn)行打包支付。由于門(mén)診治療的不確定性，這種按病種付費(fèi)主要是指對(duì)單次手術(shù)或單次住院治療的付費(fèi)。相比總額預(yù)付和按項(xiàng)目付費(fèi)，按病種付費(fèi)處于居間位置，醫(yī)保和醫(yī)院都分擔(dān)了一部分成本（例如信息、管理、獎(jiǎng)懲等），也減少了醫(yī)患間產(chǎn)生矛盾的機(jī)會(huì)，是比較均衡的支付方式。2017年6月20日，國(guó)務(wù)院辦公廳頒發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）》，其中明確提出要”全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式”，這體現(xiàn)了醫(yī)改管理者對(duì)按病種付費(fèi)方式的重視和期望。

　　三、按病種付費(fèi)的細(xì)分

　　在按病種付費(fèi)中，基于不同的劃分和操作方式，也存在多種不同的方法。最基本的單病種付費(fèi)方式，是醫(yī)保對(duì)同一診斷和治療（通常為手術(shù)）的患者向醫(yī)院支付固定的費(fèi)用，其支付水平通常是基于規(guī)范臨床路徑或者歷史費(fèi)用水平而計(jì)算所得。應(yīng)該說(shuō)，單純的單病種付費(fèi)是按病種付費(fèi)方式中最基本、最簡(jiǎn)單的形式。事實(shí)上同樣診斷、同樣治療手段下，不同患者和醫(yī)院間依然差異甚大，費(fèi)用水平也參差不齊。簡(jiǎn)單的一刀切，容易導(dǎo)致政策規(guī)避和抵抗，從而使得政策實(shí)施結(jié)果變形。

　　由此，在實(shí)踐中各地紛紛采用了更為精細(xì)的按病種付費(fèi)制度：1、對(duì)于不同級(jí)別和類(lèi)型的醫(yī)院，可以采用不同的系數(shù)進(jìn)行校正，例如某些地區(qū)對(duì)3、2、1級(jí)醫(yī)院就采用1：0.8：0.6的差異費(fèi)率。2、對(duì)于不同嚴(yán)重度或復(fù)雜度的同一病種，可以采用不同的支付費(fèi)率甚至付費(fèi)方式，例如某些地區(qū)對(duì)較為嚴(yán)重復(fù)雜的患者，經(jīng)審核可以不納入單病種付費(fèi)、而是采用按實(shí)際花費(fèi)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。3、為保證醫(yī)療費(fèi)用總量不超標(biāo)，某些地區(qū)對(duì)不同病種的費(fèi)用進(jìn)行比較，為各個(gè)病種“評(píng)分計(jì)點(diǎn)”，以此為權(quán)重將總費(fèi)用分配到不同病種中、形成病種付費(fèi)水平，即“病種分值或點(diǎn)數(shù)法”。4、由于上述病種分值或點(diǎn)數(shù)法容易產(chǎn)生大量的病種類(lèi)別而難以操作，因此一些管理更為先進(jìn)的地區(qū)引入了“診斷相關(guān)組（DRGs）”分組技術(shù)，依本地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用情況對(duì)不同病種進(jìn)行DRG分組，形成更科學(xué)、更容易操作的病種付費(fèi)制度。這些都是在中觀層次上按病種進(jìn)行付費(fèi)的具體方式。

　　四、小結(jié)

　　支付方式改革是醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，事關(guān)醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)方和提供方的切身利益。雖然醫(yī)保與醫(yī)院間的互動(dòng)很復(fù)雜，但與其讓數(shù)量廣大的患者與醫(yī)院之間進(jìn)行分散的博弈、從而產(chǎn)生巨大的社會(huì)成本，讓醫(yī)保代表廣大患者與醫(yī)院進(jìn)行協(xié)商處理，顯然是更為高效的制度安排。

　　當(dāng)然，合適的支付方式設(shè)計(jì)是極為重要的。按項(xiàng)目付費(fèi)會(huì)使醫(yī)保難以管控、從而可能導(dǎo)致基金使用的低效，而簡(jiǎn)單的總額預(yù)付也會(huì)使醫(yī)院的管理壓力倍增、從而可能將矛盾向科室、醫(yī)生、患者處轉(zhuǎn)移，激化社會(huì)矛盾。所以，在病種層面上增加支付管理層次，使醫(yī)保和醫(yī)院在更多環(huán)節(jié)上互通信息、增加互信，將能更高效的使用醫(yī)保資金并為患者帶來(lái)更多更好的醫(yī)療服務(wù)。

　　因此，將多種支付方式協(xié)調(diào)配套使用，推行總額預(yù)算管理下的以按病種付費(fèi)為主的復(fù)合型付費(fèi)方式，將在很大程度上減少矛盾、提高效率，從而使我國(guó)醫(yī)保支付制度走向更為理性和平衡的狀態(tài)。這是深化醫(yī)改的需要，也是社會(huì)大眾的殷切期望所在。