2017年6月，國務院辦公廳印發(fā)《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》明確，自2017年起，進一步加強醫(yī)保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。

　　根據這個文件，到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

　　深化醫(yī)保支付方式改革，正在神州大地鋪開。

　　科學透明

　　——把“蛋糕”分得更好

　　重慶市江津區(qū)探出一條新路

　　探索建立了“1+3”醫(yī)保管理模式。

　　成立江津區(qū)醫(yī)?？傤~預付決策協(xié)調小組

　　該協(xié)調小組由江津區(qū)政府辦、財政、衛(wèi)生、人社等部門和11家醫(yī)療機構代表組成，其中醫(yī)療機構代表由全區(qū)醫(yī)療機構推薦產生，來自公立醫(yī)院、民營醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。總額預付指標分配的決策權完全屬于11家醫(yī)療機構，政府部門只是組織者和見證者。

　　這樣做保證了分配指標的公平、公正，改變了由醫(yī)保經辦機構與各定點醫(yī)院背靠背談判或者行政分配的方式。

　　采取“基數+因素”的分配原則

　　基數：上年社保局全年實際撥付各醫(yī)療機構的醫(yī)保統(tǒng)籌金額

　　因素：醫(yī)療機構違規(guī)處罰金額和新增設備、科室及診療項目應增加額，在基數上進行適當調整

　　基數的調整機制科學合理，根據上年度醫(yī)療機構費用審核扣款及服務監(jiān)督違規(guī)處罰金額占本醫(yī)療機構上年統(tǒng)籌基金總額的比值計算。

　　比值高于全區(qū)扣款平均水平的，每高平均值1個百分點，總額基數下降1%；每低于平均值1個百分點，總額基數上浮1%。

　　采取“分類+分級”辦法設置總額考核指標

　　對一級醫(yī)療機構政策范圍內次均費用指標作特殊分類處理，將業(yè)務能力相當的確定為一類級別，按照中心衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)模和服務能力，將職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構分為兩類、居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構分為三類。

　　其中，每類醫(yī)療機構政策范圍內次均費用均設置最高限額，上年實際發(fā)生額超過最高限額的醫(yī)療機構，以最高限額作為當年的指標；未達到最高限額的醫(yī)療機構，按照上年醫(yī)療機構實際發(fā)生數為準上收到百位整數作為當年指標。

　　這種模式引導醫(yī)院向管理要效益。根據醫(yī)院管理情況，次年總額指標會上下浮動1-5個百分點，在年終清算時，根據當年基金運行整體情況設置區(qū)縣補償系數，對各項考核指標未超標、基金總額有結余的，其結余額會按比例結轉下年使用。

　　分配中，江津區(qū)還特別注意向基層醫(yī)院傾斜，這種討論定分配、分配促管理、管理惠民生的工作機制，使總額分配更加科學透明。

　　精細高效

　　——讓監(jiān)管成為利劍

　　總額付費指標分配下去后，各定點醫(yī)院落到實處是關鍵。江津區(qū)采用審核預警、三級監(jiān)管、違規(guī)查處3個配套措施予以保障。

　　注重數據分析，強化審核預警

　　區(qū)醫(yī)保中心按月分析各定點醫(yī)院醫(yī)?？傤~使用進度、住院時間、次均費用、人次人數比、住院報銷率等各項指標情況，通過數據分析查找違規(guī)現(xiàn)象，建立疑點篩查臺賬。

　　對總額即將超序時進度或次均費用、住院人次等單項指標異常，以及有大處方、濫用檢查等違規(guī)嫌疑的醫(yī)療機構，區(qū)醫(yī)保中心每月及時進行通報預警。對超總額過多、違規(guī)現(xiàn)象較多或單項指標波動較大的醫(yī)療機構，區(qū)醫(yī)保中心建立院長約談制度，要求醫(yī)院及時分析查明原因，限期整改到位。

　　三級監(jiān)管模式

　　區(qū)級巡查：區(qū)醫(yī)保中心依托疑點數據，抓好日常巡查和夜間抽查，每月對轄區(qū)內所有定點醫(yī)院至少巡查一遍，對疑點較多的實施重點專項檢查

　　鎮(zhèn)街常查：區(qū)醫(yī)保中心將疑點數據分解，由各鎮(zhèn)街監(jiān)管核查

　　村居協(xié)查：區(qū)醫(yī)保中心將疑點數據分解，由村居和衛(wèi)生院監(jiān)管核查

　　建立臺賬管理，抓實違規(guī)查處

　　及時就違規(guī)情況與醫(yī)院和醫(yī)生面談，并將醫(yī)院違規(guī)情況作為總額指標年初分配、年中調整及年終清算等的重要依據，醫(yī)生違規(guī)情況由人才職稱科作為評職晉升等的依據。

　　2016年，該區(qū)現(xiàn)場查處違規(guī)服務機構69家次，處罰違規(guī)金額249.42萬元。

　　堅定不移

　　——把改革進行到底

　　江津區(qū)政府下發(fā)文件建立醫(yī)保監(jiān)管聯(lián)席會議制度，醫(yī)保監(jiān)管齊抓共管的局面在江津區(qū)業(yè)已形成。

　　人社部門

　　負責全區(qū)協(xié)議服務機構執(zhí)行醫(yī)保政策和履行服務協(xié)議情況的監(jiān)督管理，對違規(guī)違約行為進行查處

　　衛(wèi)計部門

　　對過度醫(yī)療和違反衛(wèi)生法律法規(guī)等醫(yī)療行為進行查處

　　發(fā)改委

　　負責醫(yī)保相關醫(yī)藥價格的監(jiān)管，對違反物價政策多收費、亂收費等行為進行查處

　　公安部門

　　負責騙取醫(yī)保基金違法犯罪案件的偵辦

　　江津區(qū)的探索是我國醫(yī)保支付方式改革的一個縮影。目前，全國普遍開展醫(yī)療保險付費總額控制工作。365個統(tǒng)籌地區(qū)實施總額控制，占市（地）級統(tǒng)籌地區(qū)總數的91%，其中北京、天津、河北、山西等22個省份全部統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險實施總額控制。

　　在開展總額控制基礎上，各地還積極推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，進一步健全醫(yī)保支付機制和利益調控機制，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構健康發(fā)展，切實