一、ALF的定義及臨床特征

　　推薦意見：

　　嚴(yán)重急性肝損傷(ALI)的定義，通常指在臨床腦病之前出現(xiàn)肝損傷標(biāo)志物(血清轉(zhuǎn)氨酶升高)和肝功能受損[黃疸和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5]的臨床綜合征(證據(jù)Ⅱ-2級(jí)，推薦1級(jí))。

　　慢性自身免疫性肝炎、Wilson病和Budd-Chiari綜合征急性發(fā)作的患者即便存在原有肝病的異常血象及凝血征象，若發(fā)展為肝性腦病，仍可能被認(rèn)為屬于ALF(證據(jù)Ⅱ-2級(jí)，推薦1級(jí))。

　　對(duì)于ALF的診斷，肝性腦病的臨床表現(xiàn)極為重要，但起初腦病表現(xiàn)不明顯，有必要在首次出現(xiàn)肝性腦病征象后密切監(jiān)測(cè)(證據(jù)Ⅱ-2級(jí)，推薦1級(jí))。

　　二、歐洲對(duì)ALF進(jìn)行的研究

　　推薦意見：

　　ALF是一個(gè)涉及多中心數(shù)據(jù)的少見臨床診斷，如歐洲ALF登記處，需要評(píng)估結(jié)果、最佳管理及進(jìn)行適當(dāng)多中心研究(證據(jù)Ⅱ-2級(jí)，推薦1級(jí))。

　　雖然超急性和急性綜合征通常情況下易于診斷，但SALF可能被誤認(rèn)為肝硬化而失去肝移植的機(jī)會(huì)(證據(jù)Ⅱ-2級(jí)，推薦1級(jí))。

　　肝移植的臨床應(yīng)用因病因和地區(qū)而異(證據(jù)Ⅱ-3級(jí)，推薦2級(jí))。

　　三、ALF的病因評(píng)估

　　（一）排除肝硬化和/或酒精性肝損傷病因

　　推薦意見：

　　亞急性肝衰竭的臨床表現(xiàn)和放射學(xué)特征類似于肝硬化(證據(jù)Ⅱ-3級(jí)，推薦1級(jí))。

　　ALF肝活檢的適應(yīng)證是有限定的，應(yīng)采用經(jīng)頸靜脈途徑進(jìn)行，且由具有經(jīng)驗(yàn)的組織病理學(xué)家在專業(yè)的醫(yī)療中心進(jìn)行操作。如有可能，應(yīng)排除潛在的慢性肝病、惡性腫瘤或酒精性肝病，但活檢并不適用于預(yù)后判斷(證據(jù)Ⅱ-3級(jí)，推薦1級(jí))。

　　應(yīng)及早將患者轉(zhuǎn)到內(nèi)科中心，使可能從移植獲益的患者能夠得到恰當(dāng)而詳細(xì)的觀察，另外在內(nèi)科中心這個(gè)專家云集的環(huán)境里，患者不用肝移植而自然存活的機(jī)會(huì)最大(證據(jù)Ⅲ級(jí)，推薦1級(jí))。

　　（二）明確病因及對(duì)因治療

　?。?）尋找病因

　　推薦意見：

　　對(duì)于以往有癌癥病史或存在明顯肝腫大的患者應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)和肝穿刺活檢以排除惡性浸潤(rùn)(證據(jù)Ⅱ-3級(jí)，推薦1級(jí))。

　　改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)可解決急性缺血性損傷，但并非緊急肝移植的指征，它可能發(fā)生在低血壓證據(jù)缺如的情況(證據(jù)Ⅱ-3級(jí)，推薦1級(jí))。

　?。?）藥物性肝損傷(DILI)

　　推薦意見：

　　DILI是嚴(yán)重ALI和ALF的常見原因(特別是對(duì)乙酰氨基酚中毒)。入院時(shí)，需要對(duì)每例患者進(jìn)行毒理學(xué)篩查和對(duì)乙酰氨基酚水平測(cè)定(盡管通常為陰性)。如果患者已經(jīng)有凝血障礙及血清轉(zhuǎn)氨酶升高，應(yīng)給予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治療(證據(jù)Ⅱ-2級(jí)，推薦1級(jí))。

　　與單次服用對(duì)乙酰氨基酚過量患者相比，反復(fù)服用過量患者預(yù)后更差，且更可能發(fā)生多器官功能衰竭(證據(jù)Ⅱ-3級(jí)，推薦1級(jí))。

　　由非對(duì)乙酰氨基酚引起的肝毒性所致ALF系一種排除診斷(證據(jù)Ⅲ級(jí)，推薦2級(jí))。

　　應(yīng)常規(guī)篩查病毒的病因?qū)W及其相關(guān)共同因素的影響(證據(jù)Ⅱ-2級(jí)，推薦1級(jí))。

　　如果懷疑自身免疫性肝炎為ALF病因，但免疫球蛋白和自身抗體檢測(cè)為陰性時(shí)，應(yīng)行肝活檢明確診斷；早期使用腎上腺皮質(zhì)激素(GC)治療可能有效，但7d內(nèi)缺乏改善應(yīng)立即行肝移植，因?yàn)镚C可致膿毒癥并增加病死率(證據(jù)Ⅱ-2級(jí)，推薦1級(jí))。

　　（3）其他病因

　　推薦意見：

　　評(píng)估臨床情況對(duì)于確定不常見的ALF病因至關(guān)重要(證據(jù)Ⅲ級(jí)，推薦1級(jí))。

　　對(duì)于大量腹水的ALF，應(yīng)排除急性Budd-Chiari綜合征，其診斷基于成像技術(shù)(證據(jù)Ⅱ-3級(jí)，推薦1級(jí))。

　　Coombs試驗(yàn)陰性的溶血性貧血、總膽紅素(TBil)和堿性磷酸酶(ALP)的比值增高亦是Wlson病所致ALF的臨床特征(證據(jù)Ⅱ-3級(jí)，推薦1級(jí))。

　　妊娠急性脂肪肝和HELLP綜合征所致ALF(特別是在乳酸水平升高和肝性腦病的情況下)建議盡快中止妊娠，其篩選應(yīng)包含脂肪酸缺陷(證據(jù)Ⅱ-3級(jí)，推薦1級(jí))。

　　應(yīng)對(duì)ALF患者進(jìn)行系統(tǒng)性疾病的篩查(證據(jù)Ⅲ級(jí)，推薦1級(jí))。

　?。ㄈ┟芮斜O(jiān)測(cè)

　　推薦意見：

　　ALF的診斷應(yīng)始終結(jié)合全面的臨床情況，同時(shí)與?？浦行拈_展適當(dāng)?shù)恼{(diào)查和討論，這在亞急性臨床病程的情況下特別重要(證據(jù)Ⅲ級(jí)，推薦1級(jí))。

　　應(yīng)進(jìn)行密切全面的臨床評(píng)估(2次/d)、生理參數(shù)評(píng)估，密切監(jiān)測(cè)血液及代謝狀態(tài)(證據(jù)Ⅲ級(jí)，推薦1級(jí))。

　　應(yīng)將每小時(shí)尿量和肌酐作為評(píng)估腎功能的標(biāo)志物(證據(jù)Ⅲ級(jí)，推薦1級(jí))。

　　對(duì)于肝外器官受累所致臨床惡化者應(yīng)向重癥監(jiān)護(hù)室和三級(jí)醫(yī)學(xué)中心轉(zhuǎn)移(證據(jù)Ⅲ級(jí)，推薦1級(jí))。

　　四、特殊器官管理

　?。ㄒ唬┬难芟到y(tǒng)管理

　　推薦意見：

　　大多數(shù)ALF患者出現(xiàn)血容量減少時(shí)需要進(jìn)行晶體復(fù)蘇(證據(jù)Ⅱ-1級(jí)，推薦1級(jí))。

　　持續(xù)性低血壓需要重癥監(jiān)護(hù)管理，采用恰當(dāng)監(jiān)測(cè)技術(shù)并掌握血管擴(kuò)張劑的使用(證據(jù)Ⅱ-3級(jí)，推薦1級(jí))。

　　去甲腎上腺素是選擇性血管擴(kuò)張劑(證據(jù)Ⅲ級(jí)，推薦1級(jí))。

　　容量負(fù)荷過多與不足同樣有害(證據(jù)Ⅱ-2級(jí)，推薦1級(jí))。

　　缺氧性肝炎可考慮使用正性肌力劑(證據(jù)Ⅱ-3級(jí)，推薦1級(jí))。

　　迄今尚無文獻(xiàn)明確定義血壓控制指標(biāo)(證據(jù)Ⅲ級(jí)，推薦2級(jí))。

　　采用氫化可的松治療不能降低病死率，但能減少對(duì)血管加壓藥的需求(證據(jù)Ⅱ-1級(jí)，推薦1級(jí))。

　　（二）呼吸系統(tǒng)管理

　　推薦意見：

　　ALF患者應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜和肺保護(hù)呼吸機(jī)技術(shù)(證據(jù)Ⅱ-3級(jí)，推薦1級(jí))。

　　避免過度興奮或高碳酸血癥(證據(jù)Ⅲ級(jí)，推薦1級(jí))；

　　應(yīng)定期進(jìn)行胸部物理治療，同時(shí)避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生(證據(jù)Ⅲ級(jí)，推薦1級(jí))。

　?。ㄈ┪改c道系統(tǒng)管理

　　推薦意見：

　　ALF患者可增加靜息能量的消耗，因此可采用腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)(證據(jù)Ⅱ-3級(jí)，推薦1級(jí))。

　　對(duì)于有進(jìn)展性腦病的患者應(yīng)避免鼻胃喂養(yǎng)(證據(jù)Ⅲ級(jí)，推薦1級(jí))。

　　腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)氨的水平(證據(jù)Ⅲ級(jí)，推薦1級(jí))。

　　質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)管理應(yīng)平衡呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和艱難梭菌感染的風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)Ⅱ-3級(jí)，推薦1級(jí))。

　　建立腸道喂養(yǎng)時(shí)可考慮停止PPIs(證據(jù)Ⅲ級(jí)，推薦1級(jí))。

　?。ㄋ模┐x管理

　　推薦意見：

　　ALF患者應(yīng)密切關(guān)注ALF患者的生化異常和恢復(fù)過程(證據(jù)Ⅲ級(jí)，推薦1級(jí))。

　　低血糖癥在ALF患者中很常見，且與病死率增加有關(guān)，故需予以糾正，并同時(shí)避免高血糖癥的發(fā)生(證據(jù)Ⅱ-3級(jí)，推薦1級(jí))。

　　低鈉血癥患者預(yù)后較差，應(yīng)糾正血鈉水平，使其維持在140～150mmol/L(證據(jù)Ⅱ-2級(jí)，推薦1級(jí))。

　　血清乳酸水平升高是預(yù)后不良的標(biāo)志物，腎臟替代治療(RRT)可以糾正酸中毒和代謝紊亂(證據(jù)Ⅱ-3級(jí)，推薦1級(jí))。

　?。ㄎ澹〢KI和RRT

　　推薦意見：

　　早期體外支持(如RRT)應(yīng)考慮用于持續(xù)性高氨血癥、控制低鈉血癥及其他相關(guān)代謝異常、流體平衡及體溫控制(證據(jù)Ⅲ級(jí)，推薦1級(jí))。

　　RRT循環(huán)的抗凝作用仍然是一個(gè)爭(zhēng)議問題，如果使用檸檬酸鹽，應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)代謝狀態(tài)(證據(jù)Ⅱ-2級(jí)，推薦1級(jí))。

　　在ALF危重患者中應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性RRT，而不是間歇性血液透析(證據(jù)Ⅲ級(jí)，推薦1級(jí))。

　?。┠谋O(jiān)測(cè)和管理

　　推薦意見：

　　對(duì)于ALF患者，不支持常規(guī)使用新鮮冷凍血漿和其他凝血因子，但在特殊情況下(如侵入性ICP監(jiān)測(cè)儀或活動(dòng)性出血)可使用(證據(jù)Ⅱ-3級(jí)，推薦1級(jí))。

　　輸血時(shí)血紅蛋白目標(biāo)為7g/dL(證據(jù)Ⅱ-2級(jí)，推薦1級(jí))。

　　每日檢查應(yīng)預(yù)防靜脈血栓的形成(證據(jù)Ⅲ級(jí)，推薦1級(jí))。

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